Прямой ответ: нотатка ЭПР-сессии при ОКР включает: Y-BOCS или субъективную оценку обсессий и компульсий за неделю, ситуацию экспозиции с уровнем SUDS (0–100) в начале/пике/конце, тип предотвращаемого ритуала (включая ментальные компульсии), длительность удержания без ритуала, выводы клиента. Критическое отличие от обычной экспозиции: без документации предотвращения ритуала нотатка не отражает ЭПР.
ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство, F42 по МКБ-10) имеет специфическую механику: обсессия → тревога → компульсия/ритуал → временное облегчение → усиление обсессии. Именно этот цикл разрывает ЭПР (экспозиция с предотвращением ритуала). Документация должна отражать оба компонента — экспозицию и предотвращение.
Диагностический контекст
По МКБ-10: F42 — обсессивно-компульсивное расстройство.
По МКБ-11 (рабочая гипотеза): 6B20 — обсессивно-компульсивное расстройство.
Психолог фиксирует: «симптоматика соответствует ОКР (F42 МКБ-10)».
Основные симптоматические измерения ОКР
| Измерение | Примеры обсессий | Примеры компульсий |
|---|---|---|
| Загрязнение | Заражение, болезнь, яды | Мытьё рук, уборка, избегание |
| Причинение вреда | «Вдруг я причиню вред близким» | Прятать острые предметы, проверка, поиск заверений |
| Симметрия / порядок | «Должно быть ровно» | Упорядочивание, повторение действий |
| Запрещённые мысли | Сексуальные, агрессивные, богохульные | Нейтрализация, избегание, поиск заверений |
| Религиозные / моральные | «Вдруг я согрешил» | Молитвы, исповеди, повторение ритуалов |
| Накопительство | «Нельзя выбросить, понадобится» | Накопление, невозможность выбросить |
Инструменты оценки
Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale):
- 10 пунктов, 0–4 балла каждый, итог 0–40
- 0–7: субклинический; 8–15: лёгкий; 16–23: умеренный; 24–31: тяжёлый; 32–40: крайне тяжёлый
- Заполнять раз в 4–6 сессий
Если Y-BOCS недоступен — минимум субъективная оценка:
Обсессии за неделю: частота (раз/день), интенсивность дистресса (__/10).
Компульсии за неделю: частота, время на ритуалы (__ час/день).Шаблон нотатки ЭПР-сессии
Блок 1. Мониторинг
Сессия №__. Дата:__. Формат: индивидуальный / онлайн.
Y-BOCS: __ баллов (предыдущий: __ / динамика: ±__).
Или субъективно: обсессии __ раз/день, дистресс __/10;
ритуалы __ час/день.
Новые обсессии или компульсии за неделю: ______________ (или «не отмечалось»).
Избегание за неделю: ______________ (или «не отмечалось»).
Поиск заверений (у близких / в интернете): ______________ (или «не отмечалось»).Блок 2. Иерархия и выбор мишени
Иерархия страха (актуальная):
Позиция __ — ситуация: ______________, SUDS: __.
Позиция __ — ситуация: ______________, SUDS: __.
[...по количеству пунктов]
Мишень сессии (выбрана совместно): ______________, SUDS: __.
Обоснование выбора уровня: ______________.Блок 3. ЭПР-протокол
ЭКСПОЗИЦИЯ:
Ситуация: ______________.
SUDS в начале: __/100.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РИТУАЛА:
Ритуал, от которого воздерживается: ______________
(физический / ментальный / поведение безопасности).
Ментальные компульсии во время экспозиции: ______________
(нейтрализация / проверка / подсчёт / молитва / «нет» / «не отмечалось»).
Длительность удержания без ритуала: __ мин.
ДИНАМИКА ДИСТРЕССА:
SUDS в пике: __/100 (на __ мин).
SUDS в конце: __/100 (через __ мин).
Снижение на 50% без ритуала: да / нет (ждали __ мин).
ВЫВОДЫ КЛИЕНТА: ______________.Блок 4. ДЗ и план
ДЗ: ______________ (самостоятельная ЭПР).
Ситуация: ______________, SUDS ≈ __.
Инструкция: ______________.
Что предотвращать: ______________.
Частота: __ раз до следующей сессии.
Готовность (0–10): __.
Следующая сессия №__: ______________.Заполненный пример
Клиент: Сергей, 29 лет. ОКР, измерение «причинение вреда» (F42). Страх причинить вред семье (кухонные ножи). Сессия №11.
Мониторинг:
Y-BOCS: 19 баллов (предыдущий: 22, снижение на 3).
Обсессии: ~15 раз в день, дистресс 7/10. Ритуалы: ~2 ч/день (прятать ножи, проверять, искать заверения у жены).
Новые: нет.
Избегание: не готовит ужин самостоятельно («вдруг не удержусь»).
Поиск заверений: спрашивал жену «ты в безопасности?» 4–5 раз в день — жена начала отвечать кратко по договорённости с предыдущей сессии (работа с аккомодацией).
Иерархия (актуальная):
| Позиция | Ситуация | SUDS |
|---|---|---|
| 1 | Держать нож в руке один в комнате, 30 сек | 95 |
| 2 | Держать нож в руке, жена рядом, 30 сек | 80 |
| 3 | Резать хлеб, жена рядом, не проверять после | 65 |
| 4 | Нож лежит на столе, 10 мин без уборки | 50 |
| 5 | Приготовить ужин при жене | 40 |
Мишень: позиция 3 — резать хлеб при жене, не проверять после. SUDS 65. Освоена позиция 4 (SUDS снизился с 50 до 20).
ЭПР-протокол:
Экспозиция: Клиент нарезал хлеб в кабинете (принёс реальную буханку), я присутствовал.
SUDS в начале: 60/100.
Предотвращение:
Ритуал: после нарезания — не класть нож в «безопасное» место, не проверять «всё ли в порядке».
Ментальные компульсии: в первые 2 минуты — мысленно повторял «я не плохой человек» (нейтрализация). Зафиксировано — обсудили как ментальный ритуал, попросил прекратить и возвращаться к ощущениям.
После остановки нейтрализации — SUDS поднялся с 60 до 73 (пик на 4-й минуте).
Длительность удержания без ритуала: 18 мин.
Динамика SUDS: начало 60 → пик 73 (4 мин) → конец 35 (18 мин).
Снижение на 50% без ритуала: да (через 15 мин).
Выводы клиента: «Я думал, что тревога будет нарастать вечно. Она сама снизилась. И я не сделал ничего плохого, хотя нож лежал рядом».
ДЗ: Самостоятельная ЭПР — нарезать хлеб или овощи на кухне при жене, после не убирать нож в шкаф и не спрашивать заверений.
Частота: 3 раза до следующей сессии. Записывать SUDS до/пик/после.
Готовность: 7/10. Препятствие: «Жена будет переживать» — договорились: предупредить жену, что это упражнение, она не комментирует.
Следующая сессия №12: Результаты ДЗ. При успехе — позиция 2 (держать нож один).
Ментальные компульсии: как документировать
Ментальные компульсии — самая частая причина неэффективной ЭПР. Клиент «терпит» экспозицию, мысленно нейтрализуя дистресс — и ЭПР не работает.
Распространённые ментальные компульсии при ОКР:
| Тип | Пример |
|---|---|
| Нейтрализация | «Я хороший человек, я не сделаю этого» |
| Мысленная проверка | «Точно ли я выключил плиту?» (мысленно прокручивать) |
| Подсчёт | Считать до определённого числа |
| Мысленная молитва | Повторять молитву при кощунственных мыслях |
| Замена образа | Заменить плохой образ «хорошим» |
| Поиск внутренних заверений | «Проверять» собственные чувства: «вдруг я на самом деле хочу это сделать?» |
Шаблон документации:
Ментальные компульсии: присутствовали / не присутствовали.
Тип: ______________.
Момент появления: ______________ (до / во время / после экспозиции).
Вмешательство: ______________ (инструкция вернуться к ощущениям /
обсуждение как ритуал / __).Аккомодация семьи: документировать и прорабатывать
Близкие часто «помогают» клиенту — дают заверения, участвуют в ритуалах, избегают триггеров. Это аккомодация (accommodation) — она поддерживает ОКР.
Аккомодация (текущая): ______________
(заверения от близких / участие в ритуалах / избегание триггеров).
Договорённости с близкими: ______________.
Динамика аккомодации: снижается / не меняется / нарастает.Важно: работа с аккомодацией — не «контроль» поведения близких, а снижение её постепенно, по договорённости с клиентом.
Типичные ошибки в ЭПР-документации
Экспозиция без предотвращения ритуала. Если клиент «терпел» ситуацию, но выполнил ритуал после — это не ЭПР. Документируйте точно: удержался / не удержался / частично.
Ментальные компульсии не зафиксированы. Часто терапевт не спрашивает — клиент не говорит. Спрашивайте каждую ЭПР-сессию прямо: «Вы что-то делали мысленно, чтобы снизить дистресс?».
SUDS без динамики. «Тревога снизилась» — нет. «SUDS 80 → 45 за 20 минут без ритуала» — да.
Y-BOCS заполняется редко. Без регулярного измерения нет данных о прогрессе. Цель — снижение Y-BOCS на 35% от исходного к завершению терапии.
Поиск заверений не фиксируется. Заверения (от терапевта, от близких, в интернете) — компульсия. «Это точно не значит, что я плохой?» в конце сессии — это ритуал, а не вопрос. Документируйте и не давайте заверений.
Как TheraMemory помогает при работе с ОКР
В TheraMemory перед каждой сессией вы видите нотатку предыдущей: Y-BOCS в динамике, иерархию страха с освоенными уровнями, ментальные компульсии прошлой сессии.
Карточка клиента «Важная информация» хранит полную иерархию ЭПР, договорённости по аккомодации с близкими, текущий уровень работы.
Голосовая диктовка после сессии — надиктуйте SUDS-динамику и выводы клиента сразу после встречи.