Прямой ответ: оценка суицидального риска — это структурированный клинический процесс, а не интуитивное суждение. Включает прямые вопросы об идеации, оценку плана/доступа к средствам/намерения, защитных факторов и истории. Результат — присвоение уровня риска, документация клинического решения и план действий (включая план безопасности при необходимости). Главный инструмент в доказательной практике — C-SSRS.
Прямой разговор о суициде не «провоцирует» попытку — это миф, опровергнутый исследованиями. Избегание темы создаёт риск: клиент остаётся с неозвученными мыслями и ощущением, что это слишком страшно, чтобы обсуждать.
Почему нужен структурированный протокол
Клиническое суждение без структуры систематически ошибается — особенно при высокой эмоциональной нагрузке на терапевта. Структурированный инструмент:
- Гарантирует, что ни один критический вопрос не пропущен
- Даёт единый язык для передачи информации коллегам и психиатру
- Защищает вас юридически (документация клинического обоснования)
- Снижает тревогу терапевта при работе с суицидальными клиентами
Уровни суицидальной идеации
Ключевое различие, которое влияет на клинические решения:
| Уровень | Описание | Пример |
|---|---|---|
| Пассивные мысли о смерти | Желание умереть без активного намерения | «Хочу уснуть и не проснуться» |
| Активная идеация без плана | Мысли о самоубийстве, нет конкретного способа | «Думаю о том, чтобы убить себя» |
| Идеация с планом | Есть конкретный метод | «Думаю о таблетках» |
| Идеация с намерением | Намерен осуществить | «Планирую это сделать на выходных» |
| Идеация с планом + подготовка | Предпринял шаги | «Купил таблетки, написал записку» |
C-SSRS: ключевые вопросы для сессии
Columbia Suicide Severity Rating Scale — золотой стандарт оценки. Краткая версия для клинической практики:
Блок 1. Идеация (задавать последовательно)
1. «Бывали ли у вас желания умереть или уснуть
и не просыпаться?»
→ Если да → продолжить:
2. «Были ли у вас мысли о том, чтобы причинить
себе вред или убить себя?»
→ Если да → продолжить:
3. «Думали ли вы о том, как именно это сделать?»
(план — метод, место, время)
4. «Есть ли у вас намерение осуществить эти мысли?»
5. «Предпринимали ли вы какие-то действия в
подготовке?» (покупка, доступ к средствам)Блок 2. Поведение (история)
6. «Были ли у вас в прошлом попытки
суицида или самоповреждения?»
→ Если да: количество, последняя,
была ли медицинская помощьБлок 3. Защитные факторы
7. «Что удерживает вас сейчас?»
(дети, религия, страх боли, отношения,
нежелание причинить боль близким)SAFE-T: структура клинической оценки
Suicide Assessment Five-step Evaluation and Triage — удобный фреймворк для клинициста:
| Шаг | Содержание |
|---|---|
| S — Suicidal ideation | Спросить об идеации, оценить по C-SSRS |
| A — Assessment of risk/protective | Факторы риска + защитные факторы |
| F — Formulate risk level | Низкий / умеренный / высокий |
| E — Engagement and treatment | План вмешательства |
| T — Track and document | Документация каждого решения |
Факторы риска и защитные факторы
Факторы риска (повышают вероятность)
Статические (не изменяются):
- Предыдущие суицидальные попытки (самый сильный предиктор)
- Семейная история суицида
- Тяжёлые психические расстройства (F20-F29, F30-F31, F60.3)
Динамические (могут меняться):
- Острая психическая боль («туннельное» мышление)
- Безнадёжность (выше связана с риском, чем депрессия сама по себе)
- Доступ к средствам (особенно огнестрельное оружие, таблетки)
- Злоупотребление алкоголем/веществами
- Острый кризис (потеря работы, разрыв, изоляция)
- Хроническая боль или тяжёлое заболевание
Защитные факторы (снижают риск)
- Социальная поддержка (семья, партнёр)
- Ответственность за детей или близких
- Религиозные убеждения против суицида
- Страх боли или смерти
- Активное вовлечённость в лечение
- Жизненные планы («хочу увидеть, как дочь окончит школу»)
Plan безопасности (Stanley-Brown)
Заменяет устаревший «договор о ненасилии». Составляется совместно с клиентом при умеренном и высоком риске.
Шаг 1. Предупреждающие знаки
«Что происходит непосредственно перед тем,
как мысли усиливаются?»
(мысли, образы, эмоции, поведение)
Шаг 2. Внутренние стратегии совладания
«Что вы можете сделать самостоятельно,
чтобы отвлечься?»
(без другого человека: прогулка, музыка, душ)
Шаг 3. Социальные контакты для отвлечения
«К кому вы можете обратиться, чтобы
отвлечься — не говоря о кризисе?»
(имена, телефоны)
Шаг 4. Люди, которым можно рассказать о кризисе
«К кому вы можете обратиться за помощью?»
(имена, телефоны)
Шаг 5. Профессиональные ресурсы
— Ваш телефон (часы доступности)
— Телефон доверия: 8-800-2000-122 (Россия, бесплатно)
— Скорая помощь: 112
Шаг 6. Ограничение доступа к средствам
«Можем ли мы договориться убрать [средство]
от прямого доступа?»
(отдать лекарства близким, убрать ключи от машины)Что обязательно документировать
Документация при суицидальном риске — это клиническое и юридическое требование. Нотатка должна содержать:
Обязательные элементы:
□ Дословная или близкая к дословной формулировка
клиента («клиент сообщил, что...»)
□ Уровень идеации: пассивная / активная / с планом /
с намерением / с подготовкой
□ Наличие или отсутствие плана (если есть — метод)
□ Доступ к средствам и принятые меры
□ История суицидальных попыток
□ Защитные факторы
□ Оценка уровня риска: низкий / умеренный / высокий
+ клиническое обоснование (почему именно этот уровень)
□ Принятые действия:
— план безопасности (приложить или описать)
— изменение частоты встреч
— направление к психиатру
— информирование близких
— экстренная госпитализация
□ Договорённости с клиентом
□ Дата следующего контактаЧего избегать в нотатке:
- «Риска нет» без клинического обоснования
- «Клиент отрицает суицидальные мысли» как единственная запись (что именно вы спросили?)
- Отсутствие документации решения о уровне вмешательства
Уровни риска и действия
| Уровень | Признаки | Действия |
|---|---|---|
| Низкий | Пассивная идеация, нет плана, есть защитные факторы | Мониторинг, план безопасности, следующая сессия по плану |
| Умеренный | Активная идеация, размытый план или доступ к средствам | Учащение сессий, план безопасности, рассмотреть консультацию психиатра |
| Высокий | Конкретный план + намерение + доступ к средствам | Направление на психиатрическую оценку, при необходимости — скорая, информирование близких |
Работа с суицидальностью в хронических случаях
У клиентов с ПРЛ (F60.3) или хронической депрессией суицидальность может быть постоянным фоном. Здесь важно различать:
- Базовая хроническая идеация (стабильный фон для этого клиента)
- Острое усиление на фоне кризиса
Документируйте изменения относительно индивидуального базового уровня, а не только абсолютного. При работе с ДПТ (ПРЛ) — терапевтическая иерархия Линехан ставит жизнеугрожающее поведение на первое место: оно всегда рассматривается до других тем сессии.
Удобно, когда все нотатки хранятся в хронологии — тогда динамика суицидальности прослеживается по сессиям, и перед каждой встречей виден контекст предыдущей.
TheraMemory и документация при суицидальном риске
Нотатка при суицидальном риске требует точности: дословные формулировки клиента, уровень идеации, принятые решения. Пропустить элемент или написать «всё спокойно» без обоснования — клинический и юридический риск.
В TheraMemory нотатки хранятся в хронологии, а перед сессией видна предыдущая нотатка — это помогает отследить динамику и сравнить с базовым уровнем клиента. После сессии — диктовка, AI структурирует нотатку по нужному формату.