Прямой ответ: документация первичного интервью включает шесть обязательных блоков: дословный запрос клиента + клиническая формулировка, история проблемы (биопсихосоциальный анамнез), оценка риска (обязательно для каждого клиента, даже при нулевом риске), клиническое впечатление, рекомендации и условия работы / терапевтический контракт. Объём — 1–2 страницы. Первичное интервью — единственная сессия, где неполная документация создаёт юридический риск независимо от стажа терапевта.
Первичное интервью (intake) — отправная точка всей последующей работы. Хорошая документация первой сессии не просто «фиксирует историю» — она создаёт клиническую базу, по которой через год можно измерить прогресс, обосновать изменение подхода и защитить себя при любом осложнении в терапии.
Перед сессией: чек-лист подготовки
Документация начинается до встречи с клиентом.
□ Форма первичного обращения заполнена (имя, возраст, запрос, контакт).
□ Согласие на обработку персональных данных подготовлено.
□ Форма информированного согласия подготовлена.
□ Терапевтический контракт подготовлен.
□ Время для заполнения документации после сессии заложено (15–20 мин).Блок 1. Общие сведения
Дата первичного интервью: __.
Формат: очный / онлайн.
Клиент: Ф.И.О. / инициалы (в зависимости от политики конфиденциальности).
Возраст: __. Пол: __. Семейное положение: __.
Занятость: ______________.
Направлен: самостоятельно / по рекомендации ______________.
Источник контакта: ______________.Блок 2. Информированное согласие
Содержание обсуждения:
— Конфиденциальность: □ обсуждена.
— Исключения из конфиденциальности: □ угроза жизни клиенту / другим,
□ несовершеннолетние (если применимо), □ судебный запрос.
— Формат работы: □ длительность сессии, □ частота, □ стоимость,
□ политика отмены.
— Ограничения психологической помощи: □ психолог не ставит диагноз,
□ не назначает медикаменты, □ при необходимости направляет к психиатру.
Форма согласия: устная □ / письменная □ / электронная подпись □.
Клиент подтвердил понимание: да / с уточняющими вопросами (запись: __).Исключения из конфиденциальности — самый важный элемент. Если вы их не озвучили и не зафиксировали, а позже возникла ситуация с риском для жизни — у вас нет документального подтверждения, что клиент был предупреждён.
Блок 3. Запрос и история проблемы
3а. Запрос клиента
Запрос (дословно, в кавычках): «_______________».
Клиническая формулировка: ______________.
Ожидания от терапии (со слов клиента): ______________.
Предыдущий опыт терапии: был / не был.
Если был: ______________ (подход, длительность, причина завершения,
что помогло / не помогло).3б. История проблемы
Когда впервые появилось: ______________.
Что предшествовало / спровоцировало: ______________.
Динамика (нарастает / волнообразно / стабильно): ______________.
Что усиливает: ______________.
Что облегчает: ______________.
Как симптоматика влияет на жизнь:
— Работа / учёба: ______________.
— Отношения: ______________.
— Физическое здоровье: ______________.
— Повседневное функционирование: ______________.
Что уже пробовал(а): ______________.Блок 4. Биопсихосоциальный анамнез
4а. Психологический анамнез
Предыдущие психологические / психиатрические обращения: ______________.
Госпитализации (психиатрические): да / нет. Если да: ______________.
Текущие медикаменты (психотропные): ______________ (или «не принимает»).
Значимые психологические события (травмы, потери, насилие):
скрининг: да / нет / «клиент предпочёл не обсуждать на первой встрече».Скрининг травмы на первой сессии — не обязательно глубокое исследование. Достаточно: «Были ли в вашей жизни события, которые сильно повлияли на вас и о которых вы думаете до сих пор?» Если клиент говорит «да» — фиксируйте факт, не углубляйтесь до формирования достаточного уровня безопасности.
4б. Медицинский анамнез
Хронические заболевания: ______________ (или «не отмечает»).
Текущее лечение у врачей: ______________ (или «не отмечает»).
Последнее обследование: ______________ (или «не помнит / не проходил»).
Принимаемые медикаменты (не психотропные): ______________.
Аллергии: ______________ (или «не отмечает»).Медицинский анамнез важен: тревожные симптомы могут быть следствием гипертиреоза, депрессивные — гипотиреоза или анемии. Если есть неисключённые медицинские причины — рекомендуйте обследование.
4в. Семейный анамнез
Психические расстройства у близких родственников: ______________
(или «не отмечает / не знает»).
Суициды / попытки в семье: ______________ (или «не отмечает»).
Значимые семейные события (смерти, разводы, переезды): ______________.4г. Социальный анамнез
Проживает: один / с партнёром / с семьёй / другое: ______________.
Поддерживающее окружение: ______________ (есть / ограничено / отсутствует).
Работа / учёба: ______________ (статус, удовлетворённость).
Финансовая стабильность: стабильная / нестабильная / не обсуждалась.
Употребление ПАВ: ______________ (алкоголь — частота, объём;
другие — ____________) / «не отмечает».Блок 5. Оценка риска (обязательна для каждого клиента)
Это самый юридически значимый блок. Фиксируйте даже при полном отсутствии риска — именно запись «отрицает суицидальные мысли» защищает вас, если позже возникнет инцидент.
СУИЦИДАЛЬНЫЙ РИСК:
Пассивные мысли («лучше бы не просыпаться»): да / нет.
Активные суицидальные мысли: да / нет.
Если да: наличие плана: ______________.
наличие намерения: ______________.
доступ к средствам: ______________.
Попытки в прошлом: да / нет. Если да: ______________ (когда, метод, госпитализация).
Уровень риска (клиническая оценка): низкий / умеренный / высокий.
НЕСУИЦИДАЛЬНОЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЕ:
Текущее: да / нет. Если да: ______________ (тип, частота, последний эпизод).
В прошлом: да / нет.
РИСК ДЛЯ ДРУГИХ:
Мысли о причинении вреда другим: да / нет.
Если да: ______________.
ВЫВОД ПО РИСКУ:
______________ (клиническая оценка + обоснование уровня + план действий при умеренном/высоком риске).Алгоритм при умеренном и высоком риске
| Уровень | Признаки | Действия и документация |
|---|---|---|
| Низкий | Пассивные мысли, нет плана, нет истории | Мониторинг, оговорить, зафиксировать |
| Умеренный | Активные мысли, нет чёткого плана | Контракт безопасности, частота сессий, экстренные контакты |
| Высокий | План + намерение / активный суицидальный кризис | Госпитализация / скорая, информирование близких, документация всех действий |
Блок 6. Наблюдения и клиническое впечатление
6а. Наблюдения в сессии
Внешний вид: ______________ (ухоженный / неухоженный / особенности).
Контакт: ______________ (установлен легко / с трудом / избегает взгляда).
Речь: ______________ (темп, связность, особенности).
Настроение (субъективно): ______________ (со слов клиента).
Аффект (объективно): ______________ (соответствует / не соответствует теме,
сужен / лабильный / уплощённый).
Мышление: ______________ (последовательное / дезорганизованное /
навязчивые идеи / особенности).
Признаки психоза: нет / ______________ (описание).
Когнитивное функционирование: ______________ (в пределах нормы / особенности).
Уровень инсайта: ______________ (понимает связь симптомов с жизненными обстоятельствами).
Мотивация к работе: ______________.6б. Клиническое впечатление
Клиническое впечатление: ______________.
(Формулировка: «симптоматика соответствует ______________ (F__ МКБ-10)»,
или «требует дифференциальной диагностики между ______________»,
или «в рамках данного обращения выраженной психопатологии не выявлено».)
Рабочая гипотеза (концептуализация): ______________.
(Что поддерживает проблему? Какие факторы уязвимости? Какие ресурсы?)
Необходима консультация / направление: да / нет.
Если да: к кому: ______________. Причина: ______________.Блок 7. Рекомендации и условия работы
Рекомендуемый подход: ______________ (КПТ / ДПТ / ACT / системная / __).
Обоснование: ______________.
Частота сессий: ______________.
Ориентировочная длительность: ______________ (или «определим после 2–3 сессий»).
Цели работы (предварительные, по итогам первого интервью):
1. ______________.
2. ______________.
3. ______________ (если применимо).
Терапевтический контракт: подписан □ / отправлен на подпись □ / устно □.
Следующая сессия: ______________.Заполненный пример
Клиент: Анна, 33 года. Обратилась самостоятельно. Первичное интервью, очно.
Информированное согласие:
Обсуждены: конфиденциальность и её исключения (угроза жизни, несовершеннолетние), формат (50 мин, раз в неделю, стоимость, отмена за 24 ч), ограничения психологической помощи. Вопросы клиента: «А что если мне станет хуже?» — обсудили экстренные контакты и критерии для направления к психиатру. Согласие: электронная подпись.
Запрос (дословно): «Я постоянно тревожусь, не могу расслабиться. На работе начались проблемы — я стала делать ошибки, которых раньше не делала. Мне кажется, я схожу с ума».
Клиническая формулировка: тревожная симптоматика с когнитивными нарушениями концентрации, функциональное снижение в профессиональной сфере.
Ожидания: «Хочу научиться управлять тревогой и снова нормально работать».
Предыдущий опыт: была у психолога 3 года назад, 5 сессий, «говорила, но ничего не менялось». Прервала сама.
История проблемы:
Впервые заметила тревогу около 8 месяцев назад после смены руководителя на работе. Динамика нарастающая. Усиливается: совещания, дедлайны, вечернее время («прокручиваю рабочий день»). Облегчает: физическая нагрузка (нерегулярно), алкоголь (1–2 бокала вина вечером, ~4 раза в неделю — «помогает выключить голову»).
Влияние на жизнь:
— Работа: ошибки, замедление темпа, избегание новых проектов.
— Отношения: раздражительность с партнёром, снизилось общение с друзьями.
— Сон: засыпание >1 ч, ранние пробуждения 5–6 раз в неделю.
— Тело: напряжение в плечах ежедневно, периодические головные боли.
Пробовала: медитация (бросила — «мысли не останавливаются»), самопомощь по книгам.
Анамнез:
Психологический: данное обращение — второе. Психиатрических госпитализаций нет. Медикаментов не принимает. Травматических событий в явном виде не отмечает — «бывало всякое, но не думаю, что это влияет». Скрининг зафиксирован, углубление отложено.
Медицинский: здорова, обследование год назад — в норме. Щитовидная железа: «не проверяла давно» — рекомендовано проверить (тревога + усталость).
Семейный: мать «тоже тревожная», лечения не получала. Отец — алкоголизм (в ремиссии).
Социальный: живёт с партнёром, отношения «в целом хорошие, но сейчас напряжённые». Работа: финансовый аналитик, стаж 7 лет. Поддержка: ограниченная (близких подруг 1–2, общение снизилось).
ПАВ: алкоголь — 1–2 бокала вина ~4 раза в неделю. Отмечает нарастание за последние 3 месяца.
Оценка риска:
Суицидальные мысли: отрицает. НССИ: отрицает. Риск для других: отрицает.
Уровень риска: низкий. Клинические признаки выраженного суицидального риска отсутствуют. Мониторинг при каждой последующей сессии.
Наблюдения:
Внешний вид: ухоженный. Контакт: установлен легко, периодически избегает взгляда при обсуждении работы. Речь: ускоренная, связная. Настроение: «тревожное, устала». Аффект: соответствует содержанию, незначительная лабильность при обсуждении рабочих ситуаций. Мышление: последовательное, выраженная руминация. Психоза нет. Инсайт: хороший — понимает связь тревоги с рабочим стрессом. Мотивация: высокая.
Клиническое впечатление: симптоматика соответствует генерализованному тревожному расстройству (F41.1 МКБ-10) с сопутствующими нарушениями сна и умеренным употреблением алкоголя (функциональное). Рекомендована лабораторная проверка щитовидной железы для исключения органических причин тревоги.
Рабочая гипотеза: хроническая тревога поддерживается руминацией (вечерние «прокрутки»), избеганием (новые проекты) и алкоголем как краткосрочной стратегией регуляции. Ресурсы: высокий уровень осознанности, мотивация, стабильные отношения.
Рекомендации:
Подход: КПТ с фокусом на ГТР (GAD-specific CBT).
Частота: 1 раз в неделю.
Ориентировочная длительность: 12–16 сессий.
Предварительные цели:
- Снижение интенсивности тревоги (GAD-7 с __ до ≤7).
- Нормализация сна.
- Возвращение к профессиональному функционированию без избегания.
Дополнительно: рекомендовано обсудить употребление алкоголя как копинг-стратегию — не как основную проблему, но как фактор, снижающий эффективность терапии.
Терапевтический контракт: подписан электронно.
Следующая сессия: через 7 дней.
Красные флаги на первичном интервью: когда направлять немедленно
| Симптом | Куда направлять |
|---|---|
| Активные суицидальные мысли с планом | Психиатр / скорая (в зависимости от остроты) |
| Психотическая симптоматика (галлюцинации, бред) | Психиатр немедленно |
| Выраженная депрессия: не ест, не спит, не может работать | Психиатр (медикаменты) |
| Манипостатус с дезориентацией | Скорая + неврология |
| Синдром отмены ПАВ | Нарколог / стационар |
| Расстройство пищевого поведения с медицинскими рисками | Врач + психиатр |
Направление фиксируется: «Клиенту рекомендована консультация ______________ в связи с ______________, клиент ознакомлен, согласен / отказался (причина: __)».
Что НЕ нужно документировать на первичном интервью
Хронологию всей жизни. Первичный интервью — не полная биография. Фокус: текущая проблема + факторы, необходимые для оценки риска и планирования.
Интерпретации без фактов. «Клиент, вероятно, имеет нарциссические черты» — не для первичной нотатки. Наблюдения — да, диагностические гипотезы о личности — после нескольких сессий.
Детали, не относящиеся к запросу. Если клиент рассказал о детском конфликте с братом, не имеющем отношения к запросу — не нужно фиксировать. Клинически незначимое — не документируется.
Дословные транскрипты разговора. Нотатка — это структурированная клиническая запись, не стенограмма.
Как TheraMemory помогает с первичным интервью
В TheraMemory терапевтический контракт отправляется клиенту на электронную подпись до первой встречи — вы начинаете сессию уже с подписанным документом.
Карточка клиента «Важная информация» создаётся на основе первичного интервью: запрос, анамнез, красные флаги, рекомендации — всё доступно перед каждой последующей сессией.
Перед второй сессией вы видите нотатку первичного интервью целиком — не нужно вспоминать детали анамнеза или переспрашивать клиента о том, что он уже рассказал.