Прямой ответ: нотатка ДПТ-сессии включает пять блоков — обзор дневниковой карточки с уровнями побуждений, мишень сессии по иерархии ДПТ, анализ цепочки целевого поведения (если применимо), навыки, отработанные в сессии, и домашнее задание. Уникальность ДПТ-нотатки — в обязательной фиксации суицидальных и самоповреждающих побуждений как рутинного показателя каждой сессии, а не только при кризисе.
ДПТ (диалектическая поведенческая терапия) разработана для работы с пограничным расстройством личности (ПРЛ, F60.3 по МКБ-10) и другими расстройствами с нарушением эмоциональной регуляции. Структурированность подхода предъявляет чёткие требования к документации: если вы ведёте ДПТ-терапию, нотатка должна отражать именно ДПТ-логику, а не быть «обычной» нотаткой о сессии.
Почему ДПТ-документация отличается от стандартной
В ДПТ каждая сессия строится по заданному алгоритму, и нотатка отражает этот алгоритм:
- Иерархия мишеней определяет, что именно обсуждается — не «что важно клиенту сегодня», а что стоит на первом месте по уровню угрозы и терапевтической необходимости.
- Анализ цепочки — это не просто обсуждение проблемного поведения, а структурированный разбор конкретного эпизода с точностью до минут и микрорешений.
- Дневниковая карточка даёт недельную картину побуждений и навыков до того, как начнётся работа в сессии.
Без этих элементов документация не отражает реальную ДПТ-сессию — и не защищает терапевта при работе с высокорисковым клиентом.
Диагностический контекст
По МКБ-10: F60.3 — эмоционально нестабильное расстройство личности, пограничный тип.
МКБ-11 (рабочая гипотеза, если используете): 6D11.5 — расстройство личности с пограничным паттерном. Фиксировать в нотатке как «симптоматика соответствует пограничному паттерну (6D11.5 МКБ-11)» — официальный диагноз в Украине и России по-прежнему по МКБ-10.
Дифференциация с К-ПТСР: клинически значимо. Документируйте раздельно, если оба диагноза рассматриваются (см. ниже раздел о дифференциации).
Иерархия мишеней ДПТ: как фиксировать в нотатке
ДПТ предписывает строгую иерархию. Более высокий уровень всегда приоритетнее независимо от плана сессии:
| Уровень | Мишень | Пример |
|---|---|---|
| 1 | Жизнеугрожающее поведение | Суицидальные действия, НССИ, угроза другим |
| 2 | Поведение, мешающее терапии | Пропуски, опоздания, не заполнена карточка, атаки на терапевта |
| 3 | Поведение, снижающее качество жизни | Расстройство пищевого поведения, злоупотребление ПАВ, саботаж отношений |
| 4 | Приобретение навыков ДПТ | Дефицит осознанности, регуляции эмоций, межличностной эффективности |
Шаблон для нотатки:
Иерархия мишеней (сессия №__):
Мишень уровня 1 (жизнеугрожающее): ______________ (присутствует / отсутствует).
Мишень уровня 2 (мешающее терапии): ______________ (присутствует / отсутствует).
Фокус сессии: уровень __ — ______________.
Обоснование (если план изменён): ______________.Дневниковая карточка: документирование обзора
Сессия начинается с обзора дневниковой карточки. В нотатке фиксируйте:
Дневниковая карточка:
Заполнена: да / частично (__ дней из 7) / не заполнена.
Суицидальные побуждения (макс. за неделю): __/5.
Побуждения к НССИ (макс. за неделю): __/5.
Побуждения к [специфическое проблемное поведение] (макс. за неделю): __/5.
Использованные навыки: ______________.
Эпизод для анализа (выбран совместно): ______________.Если карточка не заполнена:
Карточка не заполнена. Причина (со слов клиента): ______________.
Клиническая интерпретация: ______________
(избегание / ТМП / нехватка структуры / внешние факторы).
Вмешательство: ______________.Незаполненная карточка — мишень уровня 2 (поведение, мешающее терапии). Переходить к другим темам, не разобрав это, — ошибка в ДПТ-логике.
Анализ цепочки поведения: шаблон
Анализ цепочки (chain analysis) — центральный инструмент ДПТ-сессии при работе с целевым поведением. Документируется полностью.
АНАЛИЗ ЦЕПОЧКИ — Сессия №__
Целевое поведение: ______________.
Дата/время эпизода: ______________.
ФАКТОРЫ УЯЗВИМОСТИ (предшествующие условия):
— Физические: ______________ (сон, питание, болезнь, ПАВ).
— Эмоциональные: ______________ (настроение в последние дни).
— Средовые: ______________ (конфликты, стрессоры, изменения).
СОБЫТИЕ-ТРИГГЕР:
Что именно произошло: ______________.
Время: __. Место: ______________.
ЗВЕНЬЯ ЦЕПОЧКИ:
1. Мысль/эмоция/действие: ______________ →
2. Мысль/эмоция/действие: ______________ →
3. Мысль/эмоция/действие: ______________ →
[...продолжить по количеству звеньев]
ЦЕЛЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ: ______________.
ПОСЛЕДСТВИЯ:
— Краткосрочные (для клиента): ______________.
— Долгосрочные (для клиента): ______________.
— Для окружающих / терапевтических отношений: ______________.
ТОЧКИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА (где можно было применить навык):
Звено __: навык ______________.
Звено __: навык ______________.
ПЛАН ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РЕЦИДИВА: ______________.Заполненный пример
Клиент: Надежда, 27 лет. ПРЛ (F60.3, рабочая гипотеза). Сессия №19. Индивидуальная ДПТ.
Иерархия мишеней:
Мишень уровня 1: порез предплечья в воскресенье — присутствует.
Мишень уровня 2: карточка заполнена 5 из 7 дней — частично.
Фокус: уровень 1. Анализ цепочки эпизода НССИ.
Дневниковая карточка:
Заполнена 5 из 7 дней. Суицидальные побуждения: 1/5 (макс.). Побуждения к НССИ: 4/5 (макс., воскресенье). Использованные навыки: «холодная вода», «ТИП» (изменение физиологии). Незаполненные дни — пятница/суббота — совпадают с конфликтом с матерью.
АНАЛИЗ ЦЕПОЧКИ
Целевое поведение: порез предплечья (3 параллельных пореза, поверхностных).
Дата/время: воскресенье, ~22:30.
Факторы уязвимости:
— Физические: недосыпание 2 ночи (ок. 4 ч/ночь), не ела весь день.
— Эмоциональные: фоновая тревога 6/10 с пятницы после звонка матери.
— Средовые: одна дома весь день, подруга не ответила на сообщения.
Событие-триггер:
Подруга прочитала сообщение в 22:15, не ответила. Время: 22:15. Место: квартира, спальня.
Звенья цепочки:
- Мысль: «Я ей не важна, как и всем» → тревога 7/10, стыд 8/10.
- Воспоминание о ссоре с матерью в пятницу → стыд усилился до 9/10.
- Мысль: «Я невыносима, никто не хочет меня рядом» → сильный импульс прекратить эмоциональную боль.
- Встала, пошла в ванную — «автоматически, как будто не я решала» → нарастание диссоциации.
- Порез — немедленное снижение диссоциации, боль «вернула в тело», стыд снизился до 4/10.
Целевое поведение: порез предплечья.
Последствия:
— Краткосрочные: снижение диссоциации и стыда. Временное облегчение.
— Долгосрочные: стыд за порез (9/10 утром), избегание разговора с подругой.
— Для терапии: первый эпизод НССИ за 5 недель — регресс. Клиентка сама квалифицирует как откат.
Точки вмешательства:
Звено 1: навык «проверка фактов» — «читала ли подруга? Что именно значит “не ответила”?».
Звено 4: навык «пять чувств» или звонок на телефонный коучинг (Надежда не позвонила — «не хотела быть обузой»).
План предотвращения рецидива:
Триггер «прочитано, нет ответа» — отработать когниции на следующей сессии. ДЗ: написать карточку-напоминание «не ответила ≠ отвергла» и прикрепить у кровати. Телефонный коучинг: договорились — при побуждении к НССИ выше 3/5 звонить до, не после.
Навыки, отработанные в сессии: «проверка фактов» (когниция «невыносима»), «радикальное принятие» — принятие дискомфорта от неопределённости в отношениях.
Реакция клиента: тяжело далось принятие, несколько раз возвращалась к «но ведь она правда не ответила». Работа через валидацию («боль реальна») + диалектика («и одновременно…»).
ДЗ: карточка «не ответила ≠ отвергла», заполнение карточки без пропусков, телефонный коучинг при НССИ-побуждении ≥3/5.
Следующая сессия №20: когниции об «обузе» как барьер для использования телефонного коучинга.
Документирование телефонного коучинга
ДПТ предполагает доступность терапевта между сессиями (в рамках договорённостей). Каждый контакт документируется:
Телефонный коучинг — Дата: __. Время: __. Длительность: __ мин.
Инициатор: клиент / терапевт.
Содержание запроса: ______________.
Вмешательство: ______________ (какой навык предложен/отработан).
Состояние в конце звонка: ______________.
Требует обсуждения на сессии: да / нет.Если клиент позвонил после совершения целевого поведения (не до) — фиксируйте и разбирайте на сессии как мишень уровня 2 («24-часовое правило»: после НССИ — коучинг на следующий день, не в момент).
Тренинг навыков: документация группы
Если ведёте группу навыков параллельно с индивидуальной терапией:
Тренинг навыков — Дата:__. Модуль: ______________.
Тема: ______________.
Посещаемость клиента: присутствовал / отсутствовал.
ДЗ из группы: выполнено / частично / не выполнено.
Препятствия: ______________.
Навык для интеграции в индивидуальную терапию: ______________.Четыре модуля ДПТ для фиксации в нотатке: осознанность, устойчивость к дистрессу, регуляция эмоций, межличностная эффективность.
ПРЛ vs К-ПТСР: дифференциация в документации
Оба расстройства имеют схожую поверхностную симптоматику. Если дифференциация клинически значима — фиксируйте в нотатке:
| Критерий | ПРЛ (F60.3) | К-ПТСР (6B41 МКБ-11) |
|---|---|---|
| Нестабильность идентичности | Выражена, диффузная | Негативная, но более стабильная |
| Страх отвержения | Центральный, интенсивный | Менее выражен |
| Вспышки аффекта | Часто — реакция на интерперсональный триггер | Часто — реакция на травматический триггер |
| Диссоциация | Эпизодическая | Может быть хронической |
| Травматический анамнез | Часто присутствует | Обязательный критерий |
| DSO-кластер | Не критерий | Обязательный критерий |
Запись в нотатке при коморбидности: «Симптоматика соответствует ПРЛ (F60.3 МКБ-10) с выраженными признаками DSO — рабочая гипотеза: коморбидность ПРЛ + К-ПТСР (6B41 МКБ-11) требует уточнения в процессе терапии».
Типичные ошибки в ДПТ-документации
Анализ цепочки «в общем». «Клиентка расстроилась и порезала себя» — не анализ. Нужны звенья — конкретные мысли, эмоции, действия, хронология.
Пропуск иерархии мишеней. Если на сессии был НССИ, а нотатка описывает «работу над отношениями с матерью» — это документально выглядит как игнорирование жизнеугрожающего поведения.
Побуждения только при кризисе. Уровни суицидальных и НССИ-побуждений из дневниковой карточки — рутинная документация каждой сессии, а не только при эпизодах.
Валидация без фиксации. ДПТ — диалектический подход. Если вы валидировали и затем работали с изменением — документируйте оба полюса: «Валидировано: боль от отвержения реальна. Одновременно исследовали когниции…».
Телефонный коучинг не документируется. Каждый контакт между сессиями — часть лечения и должен быть в записях.
Как TheraMemory помогает в работе с ПРЛ
В TheraMemory перед каждой сессией вы видите нотатку предыдущей: уровни побуждений из карточки, целевое поведение прошлой недели, незавершённые мишени.
Карточка клиента «Важная информация» хранит иерархию мишеней, актуальный модуль навыков и договорённости по телефонному коучингу.
Голосовая диктовка после сессии — надиктуйте анализ цепочки сразу после встречи, пока детали свежи. Приложение структурирует в шаблон.