Пряма відповідь: документація первинного інтерв’ю включає шість обов’язкових блоків: дослівний запит клієнта + клінічне формулювання, історія проблеми (біопсихосоціальний анамнез), оцінка ризику (обов’язкова для кожного клієнта, навіть при нульовому ризику), клінічне враження, рекомендації та умови роботи / терапевтичний контракт. Обсяг — 1–2 сторінки. Первинне інтерв’ю — єдина сесія, де неповна документація створює юридичний ризик незалежно від стажу терапевта.
Первинне інтерв’ю (intake) — відправна точка всієї подальшої роботи. Хороша документація першої сесії не просто «фіксує історію» — вона створює клінічну базу, за якою через рік можна виміряти прогрес, обґрунтувати зміну підходу і захистити себе при будь-якому ускладненні в терапії.
Перед сесією: чек-лист підготовки
Документація починається до зустрічі з клієнтом.
□ Форма первинного звернення заповнена (ім'я, вік, запит, контакт).
□ Згода на обробку персональних даних підготовлена.
□ Форма інформованої згоди підготовлена.
□ Терапевтичний контракт підготовлений.
□ Час для заповнення документації після сесії закладено (15–20 хв).Блок 1. Загальні відомості
Дата первинного інтерв'ю: __.
Формат: очний / онлайн.
Клієнт: П.І.Б. / ініціали (залежно від політики конфіденційності).
Вік: __. Стать: __. Сімейний стан: __.
Зайнятість: ______________.
Направлений: самостійно / за рекомендацією ______________.
Джерело контакту: ______________.Блок 2. Інформована згода
Зміст обговорення:
— Конфіденційність: □ обговорена.
— Винятки з конфіденційності: □ загроза життю клієнта / іншим,
□ неповнолітні (якщо застосовно), □ судовий запит.
— Формат роботи: □ тривалість сесії, □ частота, □ вартість,
□ політика скасування.
— Обмеження психологічної допомоги: □ психолог не ставить діагноз,
□ не призначає медикаменти, □ за необхідності направляє до психіатра.
Форма згоди: усна □ / письмова □ / електронний підпис □.
Клієнт підтвердив розуміння: так / із уточнювальними питаннями (запис: __).Винятки з конфіденційності — найважливіший елемент. Якщо ви їх не озвучили й не зафіксували, а пізніше виникла ситуація із загрозою життю — у вас немає документального підтвердження, що клієнт був попереджений.
Блок 3. Запит і історія проблеми
3а. Запит клієнта
Запит (дослівно, у лапках): «_______________».
Клінічне формулювання: ______________.
Очікування від терапії (зі слів клієнта): ______________.
Попередній досвід терапії: був / не був.
Якщо був: ______________ (підхід, тривалість, причина завершення,
що допомогло / не допомогло).3б. Історія проблеми
Коли вперше з'явилося: ______________.
Що передувало / спровокувало: ______________.
Динаміка (наростає / хвилеподібно / стабільно): ______________.
Що посилює: ______________.
Що полегшує: ______________.
Як симптоматика впливає на життя:
— Робота / навчання: ______________.
— Стосунки: ______________.
— Фізичне здоров'я: ______________.
— Повсякденне функціонування: ______________.
Що вже пробував(а): ______________.Блок 4. Біопсихосоціальний анамнез
4а. Психологічний анамнез
Попередні психологічні / психіатричні звернення: ______________.
Госпіталізації (психіатричні): так / ні. Якщо так: ______________.
Поточні медикаменти (психотропні): ______________ (або «не приймає»).
Значущі психологічні події (травми, втрати, насильство):
скринінг: так / ні / «клієнт вважав за краще не обговорювати на першій зустрічі».Скринінг травми на першій сесії — не обов’язково глибоке дослідження. Достатньо: «Чи були у вашому житті події, які сильно вплинули на вас і про які ви думаєте досі?» Якщо клієнт каже «так» — фіксуйте факт, не поглиблюйтесь до формування достатнього рівня безпеки.
4б. Медичний анамнез
Хронічні захворювання: ______________ (або «не зазначає»).
Поточне лікування у лікарів: ______________ (або «не зазначає»).
Останнє обстеження: ______________ (або «не пам'ятає / не проходив»).
Медикаменти, що приймаються (не психотропні): ______________.
Алергії: ______________ (або «не зазначає»).Медичний анамнез важливий: тривожні симптоми можуть бути наслідком гіпертиреозу, депресивні — гіпотиреозу або анемії. Якщо є невиключені медичні причини — рекомендуйте обстеження.
4в. Сімейний анамнез
Психічні розлади у близьких родичів: ______________
(або «не зазначає / не знає»).
Суїциди / спроби в родині: ______________ (або «не зазначає»).
Значущі сімейні події (смерті, розлучення, переїзди): ______________.4г. Соціальний анамнез
Проживає: один / з партнером / з родиною / інше: ______________.
Підтримуюче оточення: ______________ (є / обмежене / відсутнє).
Робота / навчання: ______________ (статус, задоволеність).
Фінансова стабільність: стабільна / нестабільна / не обговорювалася.
Вживання ПАР: ______________ (алкоголь — частота, об'єм;
інші — ____________) / «не зазначає».Блок 5. Оцінка ризику (обов’язкова для кожного клієнта)
Це найбільш юридично значущий блок. Фіксуйте навіть при повній відсутності ризику — саме запис «заперечує суїцидальні думки» захищає вас, якщо пізніше виникне інцидент.
СУЇЦИДАЛЬНИЙ РИЗИК:
Пасивні думки («краще б не прокидатися»): так / ні.
Активні суїцидальні думки: так / ні.
Якщо так: наявність плану: ______________.
наявність наміру: ______________.
доступ до засобів: ______________.
Спроби в минулому: так / ні. Якщо так: ______________ (коли, метод, госпіталізація).
Рівень ризику (клінічна оцінка): низький / помірний / високий.
НЕСУЇЦИДАЛЬНЕ САМОУШКОДЖЕННЯ:
Поточне: так / ні. Якщо так: ______________ (тип, частота, останній епізод).
У минулому: так / ні.
РИЗИК ДЛЯ ІНШИХ:
Думки про заподіяння шкоди іншим: так / ні.
Якщо так: ______________.
ВИСНОВОК ЩОДО РИЗИКУ:
______________ (клінічна оцінка + обґрунтування рівня + план дій при помірному/високому ризику).При суїцидальному ризику — екстрений контакт в Україні: 0-800-501-701 (Lifeline Україна, безкоштовно, цілодобово). Фіксуйте, що контакт надано клієнту.
Алгоритм при помірному і високому ризику
| Рівень | Ознаки | Дії та документація |
|---|---|---|
| Низький | Пасивні думки, немає плану, немає історії | Моніторинг, зафіксувати |
| Помірний | Активні думки, немає чіткого плану | Контракт безпеки, частота сесій, екстрені контакти |
| Високий | План + намір / активна суїцидальна криза | Госпіталізація / швидка, інформування близьких, документація всіх дій |
Блок 6. Спостереження і клінічне враження
6а. Спостереження в сесії
Зовнішній вигляд: ______________ (охайний / неохайний / особливості).
Контакт: ______________ (встановлено легко / насилу / уникає погляду).
Мова: ______________ (темп, зв'язність, особливості).
Настрій (суб'єктивно): ______________ (зі слів клієнта).
Афект (об'єктивно): ______________ (відповідає / не відповідає темі,
звужений / лабільний / сплощений).
Мислення: ______________ (послідовне / дезорганізоване /
нав'язливі ідеї / особливості).
Ознаки психозу: немає / ______________ (опис).
Когнітивне функціонування: ______________ (у межах норми / особливості).
Рівень інсайту: ______________ (розуміє зв'язок симптомів із життєвими обставинами).
Мотивація до роботи: ______________.6б. Клінічне враження
Клінічне враження: ______________.
(Формулювання: «симптоматика відповідає ______________ (F__ МКХ-10)»,
або «потребує диференційної діагностики між ______________»,
або «в межах даного звернення вираженої психопатології не виявлено».)
Робоча гіпотеза (концептуалізація): ______________.
(Що підтримує проблему? Які фактори вразливості? Які ресурси?)
Необхідна консультація / направлення: так / ні.
Якщо так: до кого: ______________. Причина: ______________.Блок 7. Рекомендації та умови роботи
Рекомендований підхід: ______________ (КПТ / ДПТ / ACT / системна / __).
Обґрунтування: ______________.
Частота сесій: ______________.
Орієнтовна тривалість: ______________ (або «визначимо після 2–3 сесій»).
Цілі роботи (попередні, за підсумками першого інтерв'ю):
1. ______________.
2. ______________.
3. ______________ (якщо застосовно).
Терапевтичний контракт: підписаний □ / відправлений на підпис □ / усно □.
Наступна сесія: ______________.Заповнений приклад
Клієнт: Марія, 31 рік. Звернулася самостійно. Первинне інтерв’ю, онлайн.
Інформована згода:
Обговорено: конфіденційність та її винятки (загроза життю, неповнолітні), формат (50 хв, раз на тиждень, вартість, скасування за 24 год), обмеження психологічної допомоги. Питання клієнта: «Що якщо мені стане гірше?» — обговорили екстрені контакти (0-800-501-701) і критерії для направлення до психіатра. Згода: електронний підпис.
Запит (дослівно): «Я весь час тривожуся, не можу розслабитись. На роботі почалися проблеми — я стала робити помилки, яких раніше не робила. Мені здається, я збожеволіла».
Клінічне формулювання: тривожна симптоматика з когнітивними порушеннями концентрації, функціональне зниження у професійній сфері.
Очікування: «Хочу навчитися керувати тривогою і знову нормально працювати».
Попередній досвід: у психолога не була.
Історія проблеми:
Вперше помітила тривогу близько 6 місяців тому після реорганізації на роботі. Динаміка наростаюча. Посилюється: наради, дедлайни, вечірній час («прокручую робочий день»). Полегшує: прогулянки (нерегулярно). Сон: засинання >1 год, ранні пробудження 4–5 разів на тиждень. Тіло: напруга в шиї щодня, головний біль 2–3 рази на тиждень.
Анамнез:
Психологічний: перше звернення. Госпіталізацій немає. Медикаментів не приймає. Травматичних подій у явному вигляді не зазначає. Скринінг зафіксований, поглиблення відкладено.
Медичний: здорова, останнє обстеження — 2 роки тому. Щитовидна залоза: «не перевіряла» — рекомендовано перевірити.
Сімейний: мати «теж тривожна». Батько — алкоголізм.
Соціальний: живе з партнером, стосунки «добрі, але зараз напружені». Робота: бухгалтер, стаж 8 років. Підтримка: обмежена (1 подруга).
ПАР: алкоголь — 1 бокал вина ~3 рази на тиждень. Зазначає нарощування за останні 2 місяці.
Оцінка ризику:
Суїцидальні думки: заперечує. НСУ: заперечує. Ризик для інших: заперечує.
Рівень ризику: низький. Моніторинг при кожній наступній сесії. Надано контакт 0-800-501-701.
Спостереження:
Зовнішній вигляд: охайний. Контакт: встановлено легко. Мова: прискорена, зв’язна. Настрій: «тривожний, втомлена». Афект: відповідає змісту. Мислення: послідовне, виражена румінація. Психозу немає. Інсайт: хороший. Мотивація: висока.
Клінічне враження: симптоматика відповідає генералізованому тривожному розладу (F41.1 МКХ-10). Рекомендована лабораторна перевірка щитовидної залози.
Робоча гіпотеза: хронічна тривога підтримується румінацією, уникненням і алкоголем як короткостроковою стратегією регуляції. Ресурси: висока мотивація, стабільні стосунки, хороший інсайт.
Рекомендації:
Підхід: КПТ із фокусом на ГТР.
Частота: 1 раз на тиждень.
Орієнтовна тривалість: 12–16 сесій.
Попередні цілі:
- Зниження інтенсивності тривоги (GAD-7 з __ до ≤7).
- Нормалізація сну.
- Повернення до професійного функціонування без уникнення.
Терапевтичний контракт: підписаний електронно.
Наступна сесія: через 7 днів.
Червоні прапорці на первинному інтерв’ю: коли направляти негайно
| Симптом | Куди направляти |
|---|---|
| Активні суїцидальні думки з планом | Психіатр / швидка (залежно від гостроти) |
| Психотична симптоматика (галюцинації, маячення) | Психіатр негайно |
| Виражена депресія: не їсть, не спить, не може працювати | Психіатр (медикаменти) |
| Маніакальний стан із дезорієнтацією | Швидка + неврологія |
| Синдром відміни ПАР | Нарколог / стаціонар |
| РХП з медичними ризиками | Лікар + психіатр |
Що НЕ потрібно документувати на первинному інтерв’ю
Хронологію всього життя. Первинне інтерв’ю — не повна біографія. Фокус: поточна проблема + фактори, необхідні для оцінки ризику та планування.
Інтерпретації без фактів. «Клієнт, імовірно, має нарцисичні риси» — не для первинної нотатки. Спостереження — так, діагностичні гіпотези щодо особистості — після кількох сесій.
Деталі, що не стосуються запиту. Якщо клієнт розповів про дитячий конфлікт із братом, не пов’язаний із запитом — не потрібно фіксувати.
Дослівні транскрипти розмови. Нотатка — це структурований клінічний запис, не стенограма.
Як TheraMemory допомагає з первинним інтерв’ю
У TheraMemory терапевтичний контракт надсилається клієнту на електронний підпис до першої зустрічі — ви починаєте сесію вже з підписаним документом.
Картка клієнта «Важлива інформація» створюється на основі первинного інтерв’ю: запит, анамнез, червоні прапорці, рекомендації — все доступне перед кожною наступною сесією.
Перед другою сесією ви бачите нотатку первинного інтерв’ю повністю — не потрібно згадувати деталі анамнезу або перепитувати клієнта про те, що він уже розповів.