Первая сессия определяет всё, что будет после: понимание клиента, гипотезы о его трудностях, план работы. Но при этом именно первичный приём часто оформляется наспех — потому что «главное сначала поговорить, а потом записать». В результате через полгода терапевт не может вспомнить, когда началась проблема, был ли опыт предыдущей терапии и что клиент сказал про суицидальные мысли при первом разговоре.

Коротко: первичный приём — это не просто заметка о встрече, а клиническая база, которую вы закладываете один раз. Она включает десять разделов: демографию, запрос, историю проблемы, жизненный контекст, анамнез, риск, ресурсы, гипотезу и договорённости. Всё это нужно зафиксировать сразу — потому что потом будет поздно.

Почему первичный приём — особый документ

Прямой ответ: первичный приём отличается от обычной сессионной заметки по цели. Сессионная заметка фиксирует, что происходило на встрече. Первичный приём создаёт клиническую карту клиента — информацию, к которой вы будете возвращаться на протяжении всей работы.

Три момента, когда вы порадуетесь, что первичный приём был оформлен хорошо:

  1. Когда клиент вернётся через два года. Быстро понять, с чем он приходил раньше, как продвинулась работа, что осталось нерешённым.
  2. Когда нужно передать клиента коллеге. Хорошо оформленный первичный приём — это половина реферального письма.
  3. Когда возникнет юридический вопрос. Дата первого обращения, формулировка жалобы, оценка риска при первом контакте — всё это должно быть документально подтверждено.

До сессии: что должно быть готово

Прямой ответ: до начала сбора информации — три документа, подписанных клиентом.

ДокументЗачемКогда подписывать
Договор оказания услугФиксирует условия работы, стоимость, правила отменДо или в начале первой сессии
Согласие на обработку персональных данныхТребование ФЗ-152До сбора любых личных данных
Информированное согласиеКонфиденциальность, её ограничения, права клиентаДо начала работы

Факт подписания каждого документа фиксируется в первичной заметке:

Документы: подписаны договор оказания услуг №___,
согласие на обработку ПД, информированное согласие.
Дата: __.__.____. Оригиналы переданы клиенту,
копии в карточке клиента.

Десять разделов первичного приёма

1. Демография и контакты

Базовая информация, которую потом сложно восстановить:

Имя: _______________________ (или код клиента: К-___)
Дата рождения: _____________
Пол: ______________________
Контакт: ___________________  (мессенджер / телефон / email)
Как узнал о вас: ___________
Дата первого обращения: _____

Кодирование клиента: если вы ведёте документацию отдельно от контактной информации (рекомендуется с точки зрения ФЗ-152), присвойте клиенту код при первом обращении и используйте его во всех клинических записях.

2. Запрос клиента

Прямой ответ: запрос фиксируется словами клиента, без интерпретации. Это важно: ваша интерпретация пойдёт в раздел гипотезы, а не здесь.

Что фиксировать:

  • Почему клиент обратился именно сейчас (триггер обращения)
  • Как сам клиент формулирует проблему
  • Чего он хочет от терапии (ожидаемый результат)
Запрос: «Не могу справиться с тревогой на работе, 
всё время жду, что что-то пойдёт не так» (слова клиента).
Обратился сейчас: в связи с повышением на работе — 
возросшая ответственность усилила тревогу.
Ожидание от терапии: «хочу перестать бояться и 
нормально справляться».

3. История проблемы

Временно́е измерение жалобы:

  • Когда впервые возникла проблема?
  • Что предшествовало?
  • Как развивалась — нарастала, колебалась, была острой?
  • Что усугубляет, что облегчает?
  • Как проблема влияет на функционирование (работа, отношения, сон, здоровье)?
Тревога присутствует около 3 лет, нарастала постепенно.
Первый выраженный эпизод — переход на новое место работы (2023).
Усиливается при необходимости принимать решения в условиях
неопределённости, при публичных выступлениях.
Облегчает: физическая активность, разговор с другом.
Влияние на функционирование: трудности с концентрацией,
избегание совещаний, нарушения сна (трудность засыпания).

4. Жизненный контекст

Кто этот человек — за рамками симптомов:

  • Семейное положение, состав семьи, значимые отношения
  • Занятость, образование, социальный статус
  • Жилищные условия (стабильность, безопасность)
  • Культурный, религиозный, этнический контекст (если релевантен)
  • Текущие стрессоры, помимо предъявляемой жалобы
Живёт один. Не женат. Близкие отношения с двумя друзьями,
с семьёй — формальный контакт. Менеджер среднего звена в IT.
Образование — высшее техническое. Стабильный доход.
Текущие стрессоры: ипотека, ожидание аттестации на работе.

5. Медицинский и психиатрический анамнез

Прямой ответ: этот раздел часто пропускают — и это клиническая ошибка. Медицинские состояния и медикаменты могут напрямую влиять на психологическую симптоматику.

Что фиксировать:

  • Хронические заболевания (особенно неврологические, эндокринные, кардиологические)
  • Перенесённые операции, травмы головы
  • Текущие медикаменты (включая безрецептурные и добавки)
  • Психиатрический анамнез: постановка диагнозов, госпитализации
  • Употребление психоактивных веществ (алкоголь, никотин, наркотики)
  • Контакт с психиатром или неврологом сейчас
Медицинский анамнез: здоров. Аллергии нет.
Медикаменты: нет.
Психиатрический анамнез: не наблюдался, не госпитализировался.
ПАВ: алкоголь — редко (1–2 раза в месяц), умеренно.
Сон: трудности засыпания 4–5 ночей в неделю.

6. Предыдущий опыт терапии

  • Был ли опыт психологической или психотерапевтической работы?
  • Как долго, с каким специалистом, какой подход?
  • Что помогало, что не помогало?
  • Почему завершил предыдущую терапию?
Предыдущая терапия: 1 год, КПТ, 2021–2022.
По словам клиента, «помогло частично — стало
лучше с паническими атаками, но тревога фоновая осталась».
Завершил в связи со сменой работы и переездом.

Это золото для планирования. Если клиент уже пробовал КПТ с частичным эффектом — знаете, откуда начинать и что, возможно, не стоит повторять.

7. Оценка риска

Прямой ответ: оценка риска обязательна на первой сессии — всегда. Даже если клиент пришёл с «лёгкой тревогой». Именно потому, что вы только познакомились и ещё не знаете, что скрывается за запросом.

Что оценивать:

Суицидальность:

  • Наличие суицидальных мыслей (пассивных: «хочу исчезнуть»; активных: «думаю о том, чтобы умереть»)
  • Наличие плана
  • Доступ к средствам
  • Намерение

Самоповреждение:

  • Текущее или историческое
  • Функция самоповреждения (регуляция, наказание и др.)

Угроза другим:

  • Мысли о причинении вреда другим людям

Документирование риска — три варианта:

Риск: суицидальные мысли, самоповреждение, угроза другим 
отрицаются. Актуальных факторов риска не выявлено.
Риск: пассивные суицидальные мысли присутствуют
(«иногда думаю, что лучше бы меня не было»), без плана,
без намерения, без доступа к средствам. Динамика наблюдается.
Риск: активные суицидальные мысли с планом.
Проведена оценка по протоколу [название].
Составлен план безопасности. Клиент направлен
на консультацию к психиатру. Следующая сессия
назначена на __.__.____. Экстренные контакты
переданы клиенту письменно.

Если вы ведёте клиентские карточки в TheraMemory, данные оценки риска удобно фиксировать в разделе «Важная информация» на карточке клиента — она всегда видна при открытии записи и не теряется среди сессионных заметок.

8. Ресурсы и сильные стороны

Этот раздел часто выглядит формально — и напрасно. Ресурсы клиента — это операционная база терапии.

Что фиксировать:

  • Поддерживающие отношения (кому доверяет)
  • Способы совладания, которые реально работают
  • Сферы жизни, где чувствует себя компетентным
  • Ценности, которые придают смысл
  • Предыдущий опыт преодоления трудностей
Ресурсы: двое близких друзей, которым доверяет.
Регулярные тренировки (3 раза в неделю) — хорошо
регулирует состояние. Высокая компетентность в работе
(несмотря на тревогу). Опыт преодоления: справился
со сменой работы и переездом одновременно в 2022 г.

9. Первичная клиническая гипотеза

Прямой ответ: не диагноз — гипотеза. На первой сессии у вас недостаточно данных для диагностической точности. Но рабочая гипотеза нужна для того, чтобы двигаться.

Что включить:

  • Предварительное понимание механизма проблемы
  • Гипотезу о поддерживающих факторах
  • Первичные цели работы
  • Предполагаемый подход
Гипотеза: генерализованная тревожность с когнитивным
компонентом (катастрофизация, нетолерантность
к неопределённости) и поведенческим (избегание
ситуаций с неопределённым исходом). Поддерживающие
факторы: перфекционизм, высокие требования к себе,
дефицит опыта безопасной неудачи. Предыдущая КПТ
дала частичный эффект. Возможный фокус: когнитивная
реструктуризация + поведенческие эксперименты с
неопределённостью + работа с убеждениями о
собственной некомпетентности.

10. Договорённости о работе

Параметры, которые зафиксированы на первой сессии:

Частота сессий: еженедельно
Формат: очно / онлайн / смешанный
Продолжительность: 50 мин
Стоимость: ___ руб.
Правила отмен: _______________
Способ связи между сессиями: _______________
Ориентировочная длительность работы: _______________

Полный шаблон первичного приёма

ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЁМ

Дата: __.__.____     Сессия №: 1
Клиент: ________________ (код: К-___)
Дата рождения: _____________
Контакт: ___________________

ДОКУМЕНТЫ
[ ] Договор оказания услуг (№___, дата ___)
[ ] Согласие на обработку ПД (дата ___)
[ ] Информированное согласие (дата ___)

ЗАПРОС
(словами клиента):
Триггер обращения сейчас:
Ожидаемый результат терапии:

ИСТОРИЯ ПРОБЛЕМЫ
Начало:
Динамика:
Усиливает:
Облегчает:
Влияние на функционирование:

ЖИЗНЕННЫЙ КОНТЕКСТ
Семейное положение / состав семьи:
Занятость:
Актуальные стрессоры:

АНАМНЕЗ
Медицинский:
Медикаменты (текущие):
Психиатрический:
ПАВ:
Сон:

ПРЕДЫДУЩАЯ ТЕРАПИЯ
Был опыт: [ ] Да  [ ] Нет
Если да — специалист, подход, длительность:
Что помогало / не помогало:
Причина завершения:

ОЦЕНКА РИСКА
Суицидальные мысли: [ ] Нет  [ ] Пассивные  [ ] Активные
  Если есть — план: [ ] Нет  [ ] Есть
  Намерение: [ ] Нет  [ ] Есть
Самоповреждение: [ ] Нет  [ ] Историческое  [ ] Текущее
Угроза другим: [ ] Нет  [ ] Есть
Примечания по риску:

РЕСУРСЫ И СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ
Поддерживающие отношения:
Работающие способы совладания:
Сферы компетентности:

ПЕРВИЧНАЯ ГИПОТЕЗА
Механизм проблемы:
Поддерживающие факторы:
Предварительные цели:
Предполагаемый подход:

ДОГОВОРЁННОСТИ
Частота: ___ / неделю
Формат: очно / онлайн
Стоимость: ___ руб.
Правила отмен:
Способ связи между сессиями:

Подпись психолога: _______________  Дата: __________

Заполненный пример

Дата: 14.05.2026 · Клиент: К-031 · Д.р.: 1993

Документы: договор №31, согласие на ПД, информированное согласие — подписаны 14.05.2026.

Запрос: «Тревога на работе не даёт нормально жить — всё время жду катастрофы» (слова клиента). Триггер: недавнее повышение, возросшая ответственность. Ожидание: «научиться не паниковать по пустякам».

История: тревога — около 3 лет, нарастала. Первый выраженный эпизод — смена работы (2023). Усиливает: ситуации неопределённости, совещания с руководством. Облегчает: спорт, разговор с другом. Влияние: избегание совещаний, нарушения сна, трудности с концентрацией.

Контекст: не женат, живёт один. IT-менеджер. Стрессоры: ипотека, ожидание аттестации.

Анамнез: соматически здоров. Медикаментов нет. Психиатрического анамнеза нет. Алкоголь — редко, умеренно. Сон нарушен (трудность засыпания 4–5 ночей/нед.).

Предыдущая терапия: КПТ, 2021–2022, 1 год. Эффект частичный (панические атаки прошли, фоновая тревога осталась). Завершил в связи с переездом.

Риск: суицидальные мысли, самоповреждение, угрозы другим — отрицает. Факторов риска не выявлено.

Ресурсы: 2 близких друга, регулярные тренировки, высокая компетентность в работе, опыт успешного преодоления кризиса (2022).

Гипотеза: ГТР с ядром нетолерантности к неопределённости и перфекционизмом. КПТ ранее дала частичный эффект — предыдущая работа не затронула убеждения о собственной некомпетентности. Рекомендуется КПТ с акцентом на поведенческие эксперименты + схема-ориентированный компонент на следующем этапе.

Договорённости: еженедельно, очно, 50 мин, 4 500 руб. Отмена за 24 ч. Связь — мессенджер.

Что НЕ нужно фиксировать на первой сессии

Прямой ответ: первичный приём не должен быть транскриптом разговора. Три вещи, которые туда не идут:

1. Прямые цитаты, которые могут навредить клиенту Если документ когда-либо окажется в суде, жёсткие формулировки клиента о себе или других создадут проблемы.

2. Ваши впечатления о личности клиента «Производит впечатление нарцисса», «манипулятивен» — не в первичный приём. Ваши гипотезы о личностной организации идут в раздел гипотезы, сформулированные клинически и осторожно.

3. Всё, что вам рассказали — полностью Первичный приём — это клинически значимое, не стенограмма. Если клиент рассказал историю про отца на 20 минут, в документе достаточно: «конфликтные отношения с отцом в детстве, описывает как значимый источник тревоги».

Чек-лист первой сессии: быстрая проверка

ДО СЕССИИ
[ ] Договор подписан
[ ] Согласие на ПД подписано
[ ] Информированное согласие подписано

ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЁМ — В ЗАПИСИ ЕСТЬ
[ ] Демография и контакты
[ ] Запрос словами клиента + триггер обращения
[ ] История проблемы (когда, как развивалась, влияние)
[ ] Жизненный контекст (семья, работа, стрессоры)
[ ] Медицинский и психиатрический анамнез
[ ] Текущие медикаменты
[ ] Предыдущий опыт терапии
[ ] Оценка риска (три компонента)
[ ] Ресурсы и сильные стороны
[ ] Первичная гипотеза
[ ] Договорённости о работе

ПОСЛЕ СЕССИИ
[ ] Первичный приём оформлен и подписан в тот же день
[ ] Подписанные документы сохранены в карточке клиента
[ ] Следующая сессия запланирована

Первичный приём — это инвестиция. Двадцать минут внимательного оформления сейчас сэкономят час поиска информации через год и защитят вас в сложных ситуациях.

В TheraMemory результаты первичного приёма удобно размещать в разделах «Общая информация» и «Важная информация» карточки клиента — анамнез и ключевые данные всегда под рукой, не нужно искать их среди сессионных заметок.

Попробуйте TheraMemory бесплатно — 14 дней

Первичный приём, сессионные заметки и история клиента в одном месте — чтобы через год вы не искали, с чем он приходил в самом начале.

Документация, которая работает на вас, а не против вас.

Попробовать TheraMemory

Читайте также