SOAP — один из самых распространённых форматов документации в клинической практике. Он пришёл из медицины, но психологи используют его десятилетиями — особенно там, где важна точность разграничения между тем, что говорит клиент, и тем, что наблюдает специалист.
Коротко: SOAP — это четыре раздела: S (что говорит клиент), O (что вы наблюдаете), A (ваша клиническая оценка), P (план). Правильно заполненная SOAP-заметка занимает 5–10 минут и позволяет любому коллеге войти в работу с клиентом с одного прочтения.
Что такое SOAP и откуда он взялся
Прямой ответ: SOAP — аббревиатура из четырёх элементов записи сессии: Subjective, Objective, Assessment, Plan. Формат разработан в 1960-х годах Лоуренсом Видом как способ стандартизировать медицинскую документацию. В психологии и психотерапии он адаптируется — прежде всего потому что обеспечивает чёткое разграничение между данными клиента и клинической интерпретацией специалиста.
SOAP популярен там, где:
- Важна документация для страховых компаний или супервизии
- Работа ведётся в мультидисциплинарной команде (психолог + психиатр + социальный работник)
- Высок уровень риска и важна точная фиксация наблюдаемых данных
- Специалист сам хочет чёткой структуры для последовательного ведения записей
Структура SOAP: что входит в каждый раздел
S — Subjective (Субъективное)
Прямой ответ: раздел S содержит то, что сообщает клиент — его слова, самоотчёт, описание своего состояния и событий с прошлой сессии.
Что пишем:
- Основная жалоба или фокус сессии словами клиента
- Как клиент описывает своё состояние («чувствую себя хуже», «стало легче на работе»)
- Что произошло между сессиями по его словам
- Выполнение домашнего задания — по самооценке клиента
Что НЕ пишем в S:
- Ваши интерпретации («клиент кажется подавленным») — это в A
- Объективные наблюдения (аффект, поведение) — это в O
Ключевой принцип: в разделе S должен «звучать» клиент, а не специалист.
O — Objective (Объективное)
Прямой ответ: раздел O содержит то, что вы наблюдаете и можете описать без интерпретации — поведение, аффект, результаты тестов.
Что пишем:
- Внешний вид: аккуратность, одежда, уход за собой
- Поведение: психомоторная активность (возбуждённость, заторможенность), контакт глаз, поза
- Аффект: уплощённый, лабильный, соответствующий содержанию разговора, приподнятый
- Настроение по шкале (если используете): «клиент оценил настроение на 4/10»
- Результаты стандартизированных методик: PHQ-9 = 12, GAD-7 = 9 и т.д.
- Посещаемость и выполнение домашних заданий (фактическое, а не по словам клиента)
Что НЕ пишем в O:
- «Клиент выглядит тревожным» — это оценка, а не наблюдение
- Правильно: «Клиент постоянно переплетал пальцы, избегал контакта глаз, говорил быстро»
A — Assessment (Оценка)
Прямой ответ: раздел A — ваша клиническая оценка: как данные S и O соотносятся с диагнозом, какова динамика, что клинически значимо в этой сессии.
Что пишем:
- Актуальный диагноз или рабочая формулировка
- Оценка динамики: улучшение / стабильно / ухудшение
- Клиническая интерпретация: что означают данные S и O в контексте работы
- Уровень функционирования (по шкалам или клинически)
- Оценка риска: суицидальность, самоповреждение — текущий статус
Чего избегать в A:
- Повтора того, что уже написано в S и O
- Суждений без опоры на данные («клиент демонстрирует сопротивление» без описания, что именно наблюдалось)
P — Plan (План)
Прямой ответ: раздел P — конкретные действия до следующей сессии и на следующую сессию. Не общие слова, а конкретика.
Что пишем:
- Домашнее задание: конкретное, с критерием выполнения
- Фокус следующей сессии
- Изменения в методе или подходе (если есть)
- Направление к другим специалистам (если актуально)
- Дата следующей сессии
Плохой план: «Продолжать работу с тревогой». Хороший план: «ДЗ: дневник мыслей — 3 записи за неделю, фокус на ситуации на работе. Следующая сессия: разобрать записи, начать поведенческий эксперимент».
Заполненные примеры SOAP-заметок
Пример 1: Генерализованная тревога, 7-я сессия
S: Клиент сообщает, что «неделя была чуть легче — один день прошёл почти без паники». Выполнил дневник мыслей частично — 4 из 7 дней. Объясняет пропуски усталостью после работы. Сообщает о нарастании тревоги перед ежеквартальным отчётом в пятницу.
O: Внешний вид аккуратный. Психомоторная активность снижена по сравнению с прошлой сессией. Контакт глаз — достаточный, периодически отводит взгляд при обсуждении работы. Аффект соответствует содержанию, слегка сужен. GAD-7 = 11 (прошлая сессия: 14). Домашнее задание выполнено частично (4/7 дней).
A: Генерализованное тревожное расстройство (рабочий диагноз). Наблюдается умеренная положительная динамика: снижение GAD-7 на 3 балла, клиент отмечает первый «лёгкий» день за несколько месяцев. Частичное выполнение ДЗ — паттерн избегания при усталости сохраняется, клинически значимо. Тревога перед отчётом — типичный триггер для продолжения КБТ-работы. Риск суицидальности: отсутствует.
P: ДЗ: дневник мыслей — минимум 3 записи, одна обязательно в пятницу до/после отчёта. Следующая сессия: разбор записи о пятнице, поведенческий эксперимент «что реально произошло vs. что я ожидал». Продолжить КБТ-протокол. Дата следующей сессии: [дата].
Пример 2: Депрессия, 12-я сессия
S: Клиентка сообщает, что «не выходила из дома четыре дня» и «снова не могла встать с постели по утрам». Домашнее задание (поведенческая активация — одна прогулка в день) не выполнила. Объясняет: «знала, что надо, но не могла заставить себя». Отмечает снижение аппетита за последние 10 дней.
O: Внешний вид: одежда неаккуратная, волосы не уложены — заметное изменение по сравнению с предыдущими сессиями. Психомоторная заторможенность. Аффект уплощён, голос монотонный. Контакт глаз минимальный. PHQ-9 = 18 (прошлая сессия: 14). Домашнее задание не выполнено.
A: Большой депрессивный эпизод (умеренный → тяжёлый). Ухудшение по PHQ-9 на 4 балла за две недели — клинически значимое. Поведенческая заторможенность нарастает, анедония препятствует выполнению любых поведенческих заданий. Необходимо пересмотреть уровень и формат ДЗ — текущие задания превышают функциональные возможности клиентки. Суицидальность: пассивные мысли («лучше бы не просыпалась»), без намерений и плана. Требует мониторинга.
P: Сообщить о суицидальных мыслях и актуализировать план безопасности. Направление к психиатру для оценки медикаментозной поддержки. ДЗ: снизить до минимума — 5 минут на свежем воздухе у подъезда (не прогулка). Следующая сессия через 5 дней, не через неделю. Дата: [дата].
SOAP против DAP против BIRP: когда какой формат выбирать
| Формат | Структура | Когда удобен |
|---|---|---|
| SOAP | S / O / A / P | Нужна чёткая граница между словами клиента и наблюдением специалиста; страховая документация; мультидисциплинарная команда |
| DAP | Data / Assessment / Plan | S и O можно объединить; нужна скорость; менее формальный контекст |
| BIRP | Behaviour / Intervention / Response / Plan | Нужно фиксировать конкретные техники и реакцию клиента на них; удобен при КБТ |
| GIRP | Goals / Intervention / Response / Plan | Когда работа чётко структурирована вокруг целей терапии |
Рекомендация: выберите один формат и придерживайтесь его. Последовательность в структуре важнее выбора «правильного» формата — документация, которую вы ведёте регулярно в одном формате, всегда ценнее разрозненных записей в разных.
Типичные ошибки в SOAP-заметках
Прямой ответ: большинство ошибок связаны с путаницей между разделами — особенно между S и A, и между O и A.
Ошибка 1: Интерпретация в разделе O
❌ «O: Клиент выглядит тревожным и напряжённым.»
✅ «O: Клиент постоянно переплетал пальцы во время разговора, голос прерывался, несколько раз переспросил вопрос — не сразу отвечал. GAD-7 = 13.»
Раздел O описывает. Раздел A интерпретирует.
Ошибка 2: Расплывчатый план
❌ «P: Продолжить терапевтическую работу. ДЗ: подумать над своими паттернами.»
✅ «P: ДЗ: заполнить дневник мыслей в ситуациях конфликта с партнёром — минимум 2 записи. Следующая сессия: разобрать записи, начать работу с когнитивными искажениями в паре. Дата: [дата].»
Ошибка 3: Слова клиента в разделе A
❌ «A: Клиент говорит, что ему стало лучше.»
✅ «S: Клиент сообщает: “эта неделя была заметно легче”. A: Субъективное улучшение совпадает со снижением PHQ-9 на 3 балла — динамика положительная.»
Ошибка 4: Отсутствие оценки риска в разделе A
Даже краткая запись «суицидальность: нет» в каждой заметке — это защита и клиента, и специалиста. Пропускать её «потому что ничего не было» — ошибка.
Шаблон SOAP-заметки для психолога
SOAP-ЗАМЕТКА
Дата сессии:
Номер сессии:
Клиент: [инициалы или ID]
Специалист:
S — СУБЪЕКТИВНОЕ
Фокус/жалоба сессии (слова клиента):
Состояние с прошлой сессии (по словам клиента):
Выполнение домашнего задания (по самооценке клиента):
O — ОБЪЕКТИВНОЕ
Внешний вид и поведение:
Аффект:
Настроение (по шкале или описательно):
Результаты методик (PHQ-9, GAD-7 и др.):
Посещаемость / выполнение ДЗ (фактическое):
A — ОЦЕНКА
Диагноз / рабочая формулировка:
Динамика: [ ] улучшение [ ] стабильно [ ] ухудшение
Клиническая интерпретация:
Оценка риска:
Суицидальность: нет / пассивные мысли / намерение — деталь
Самоповреждение: нет / в анамнезе / текущее
P — ПЛАН
Домашнее задание:
Задание:
Критерий выполнения:
Фокус следующей сессии:
Изменения в подходе (если есть):
Направления к другим специалистам:
Дата следующей сессии:
Подпись специалиста: ________________ Дата заполнения: ________SOAP в частной практике: что адаптировать
В частной практике SOAP-заметки часто адаптируют под себя — и это нормально. Несколько практических решений:
Можно сократить O, если клиент давно знаком и поведенческие маркеры стабильны. Но при любом значимом изменении — фиксировать подробно.
Можно объединить A и P в короткой записи рутинной сессии. Главное — чтобы оценка риска всегда была явной, а план — конкретным.
Добавьте поле «Ключевая тема сессии» в самом начале — одна строка. Это сильно ускоряет поиск нужной заметки через полгода.
Структурируйте на платформе, а не в документе. Когда SOAP-заметки хранятся в специализированном инструменте — например, в TheraMemory — каждый раздел выделен отдельным полем, и вы не забываете ни один элемент. Искать нужную сессию по клиенту или дате — секунды, а не перелистывание папок.
Часто задаваемые вопросы
Нужно ли использовать SOAP, если я не работаю со страховыми компаниями? Нет обязательного требования. SOAP — инструмент, а не стандарт для всех. Если DAP или нарративная запись вам привычнее и вы ведёте их регулярно — они не хуже. SOAP удобен, когда важно чёткое разграничение S и O, или когда вы передаёте клиента коллеге и хотите дать максимально читаемую документацию.
Как быстро заполнять SOAP без потери качества? Несколько приёмов: (1) Сразу после сессии — не «позже». (2) Начинайте с S — это самое простое, и оно запускает весь процесс. (3) Используйте буллеты в O — не полные предложения. (4) Шаблон с полями — не пустой лист. При хорошей практике SOAP из 4 разделов занимает 7–10 минут.
Нужно ли писать SOAP в первую сессию так же, как в обычную? Нет. Первичная сессия обычно требует более подробной записи: полный анамнез, история проблемы, оценка риска, контекст. Структуру SOAP можно сохранить, но раздел S будет значительно длиннее. Некоторые специалисты ведут первичную сессию в отдельном формате (первичное интервью / intake), а с первой рабочей — переходят на SOAP.
Можно ли вести SOAP-заметки на русском языке, если в разделе O используются английские аббревиатуры (PHQ-9, GAD-7)? Да, это распространённая практика: термины и названия методик пишутся на языке оригинала (PHQ-9, GAD-7, PCL-5), остальное — на русском. Это стандартно и не создаёт путаницы.
Чеклист качества SOAP-заметки
S — СУБЪЕКТИВНОЕ
[ ] Написано словами клиента, не специалиста
[ ] Есть конкретные цитаты или близкий пересказ
[ ] Зафиксировано выполнение ДЗ по самооценке
O — ОБЪЕКТИВНОЕ
[ ] Только наблюдаемые факты, без интерпретаций
[ ] Аффект описан (не «нормальный», а конкретно)
[ ] Результаты методик указаны (если применялись)
A — ОЦЕНКА
[ ] Есть диагноз или рабочая формулировка
[ ] Оценка динамики (улучшение / стабильно / ухудшение)
[ ] Оценка риска — явная запись, даже если всё в норме
[ ] Интерпретация опирается на данные из S и O
P — ПЛАН
[ ] Домашнее задание конкретное (что делать, когда, сколько)
[ ] Фокус следующей сессии обозначен
[ ] Дата следующей сессии указана
[ ] Направления к другим специалистам (если актуально)SOAP — не бюрократический формат и не способ заполнить бумаги. Правильно заполненная заметка — это клинический документ, который через полгода скажет вам, что происходило на восьмой сессии точнее, чем ваша память. И это документ, с которым любой коллега войдёт в работу с клиентом без лишних вопросов.
Попробуйте TheraMemory бесплатно — 14 дней
SOAP-заметки в структурированных полях: S, O, A, P — каждый раздел отдельно, оценка риска встроена в шаблон. Никаких пустых листов и забытых разделов.
Запись после сессии — 5–10 минут вместо 30.
Попробовать TheraMemory