Карта клиента — это не бюрократический документ. Это клиническая основа, которая даёт вам контекст с первой минуты работы и остаётся точкой отсчёта на всё время терапии.
Через полгода вы сможете открыть карту и вспомнить, с чем человек пришёл. Через год — показать клиенту, как далеко он продвинулся от той первой встречи. Без карты — вы восстанавливаете это по памяти, и память предаёт.
Ниже — структура карты, объяснение каждого блока, готовый шаблон и полный пример заполнения.
Карта клиента vs. протокол сессии: в чём разница
Это два разных документа с разными функциями.
Карта клиента — заполняется на первичном приёме. Это базовый документ: запрос, история, анамнез, ресурсы, исходные шкалы, ваши первые гипотезы и договорённости. Она остаётся в карточке клиента на весь период работы и дополняется, но не переписывается заново.
Протокол сессии — пишется после каждой встречи. Что обсуждали, как работали, динамика, домашнее задание, план следующей сессии.
Карта — статика и история. Протокол — динамика и текущее.
Что включить в карту клиента: каждый блок и зачем
1. Контактная информация
Имя (или имя, которым клиент хочет называться), дата рождения, телефон, email, предпочтительный способ связи.
Зачем: очевидная необходимость, но и первый сигнал о том, как вы работаете. «Как вы хотите, чтобы я к вам обращался?» — это не мелочь.
2. Экстренный контакт
Имя, степень родства/отношения, телефон. Есть ли согласие клиента на обращение к этому человеку.
Зачем: необходим при кризисных ситуациях. Лучше зафиксировать при первой встрече, а не в момент кризиса.
3. Запрос клиента — дословно
«С чем вы пришли? Опишите своими словами.»
Оставьте место для развёрнутого ответа. Не формулируйте за клиента, не предлагайте варианты.
Зачем: язык, которым человек описывает свою проблему — это клинический материал. «Я как будто живу чужую жизнь» говорит вам больше, чем галочка в чекбоксе «депрессия».
4. История проблемы
- Когда это началось или усилилось?
- Бывало ли похожее раньше? Чем заканчивалось?
- Почему обратились именно сейчас, а не раньше?
- Что уже пробовали: самостоятельно, с другими специалистами?
Зачем: контекст меняет всё. Первый эпизод и пятый рецидив — это разные клинические задачи.
5. Предыдущая психологическая помощь
- Обращались ли к психологу, психотерапевту, психиатру?
- Когда, как долго, что было полезным, что нет?
- Принимали ли психотропные препараты? Принимают ли сейчас?
Зачем: опыт предыдущей терапии — один из главных предикторов того, как пойдёт работа. «Мне говорили, что я слишком в голове» — это важнее любой диагностической категории.
6. Медицинский анамнез и препараты
Актуальные заболевания, все принимаемые препараты (включая БАДы и гормоны).
Зачем: ряд препаратов влияет на аффект и когнитивные функции. Некоторые физические состояния маскируются под психологическую симптоматику.
7. Употребление психоактивных веществ
Спросите прямо: алкоголь (частота, количество), каннабис, другие вещества.
Зачем: коморбидность ПАВ и психологических расстройств встречается часто. Клиенты не всегда сообщают об этом добровольно — ждут, когда спросят.
8. Суицидальные мысли и самоповреждение
«Были ли у вас когда-либо мысли о том, чтобы причинить себе вред или уйти из жизни? Если да — в прошлом или сейчас?»
Этот вопрос обязателен при первичном приёме. Не задать его — не защита от темы, а пробел в клинической документации.
Зачем: история суицидальных мыслей — один из значимых предикторов риска. Вам нужен этот базовый уровень.
9. Жизненный контекст
- Работа / учёба: есть, нет, как — значимые стрессы
- Отношения и семья: партнёр, дети, близкие
- Значимые изменения за последний год
- Социальная поддержка: есть ли люди, которым доверяет
Зачем: симптомы живут в контексте. То же тревожное расстройство выглядит по-разному у человека с поддерживающим партнёром и у того, кто полностью изолирован.
10. Ресурсы клиента
Что помогает справляться в трудные моменты? Хобби, физическая активность, значимые отношения, прошлый опыт преодоления кризисов.
Зачем: ресурсы — это то, с чем вы работаете, а не только симптомы. Часть, которую упускают чаще всего.
11. Стандартизованные шкалы
PHQ-9 (депрессия), GAD-7 (тревога). Занимают 3–4 минуты, дают объективную исходную точку.
Зачем: «клиент чувствует себя лучше» — не клинические данные. «PHQ-9: 17 → 9 за 8 сессий» — клинические данные.
12. Цели клиента — его словами
«Как вы поймёте, что терапия работает? Что должно измениться?»
Зачем: цели клиента становятся вашими маркерами результата. «Хочу снова спокойно водить машину» информативнее, чем «снизить тревогу».
13. Ваши предварительные гипотезы и оценка риска
Это ваш раздел — не для клиента, а для вашей клинической работы. Первые наблюдения, гипотезы о динамике, оценка риска, формат и цели на начальный период.
Готовый шаблон карты клиента
КАРТА КЛИЕНТА — ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЁМ
[Имя специалиста] | Дата:
─── КОНТАКТ ────────────────────────────────────────
Имя (как хочет называться):
Дата рождения:
Телефон: Email:
Предпочтительный способ связи:
─── ЭКСТРЕННЫЙ КОНТАКТ ─────────────────────────────
Имя: Отношения:
Телефон:
Согласие на обращение в экстренной ситуации: да / нет
─── ЗАПРОС ─────────────────────────────────────────
С чем пришли? (словами клиента)
Когда это началось или усилилось:
Почему обратились именно сейчас:
─── ИСТОРИЯ ────────────────────────────────────────
Бывало ли похожее раньше? Чем заканчивалось:
Обращались ли к психологу, психиатру раньше:
Что было полезным / что не помогло:
Принимают ли препараты сейчас:
Все актуальные лекарства и БАДы:
─── БЕЗОПАСНОСТЬ ───────────────────────────────────
Суицидальные мысли или самоповреждение:
В прошлом: да / нет
Сейчас: да / нет
Если да — уточнить:
─── КОНТЕКСТ ───────────────────────────────────────
Работа / учёба:
Отношения / семья:
Значимые изменения за последний год:
Социальная поддержка:
─── УПОТРЕБЛЕНИЕ ПАВ ───────────────────────────────
Алкоголь (частота / количество в неделю):
Каннабис:
Другие вещества:
─── РЕСУРСЫ ────────────────────────────────────────
Что помогает справляться:
Что клиент называет своими сильными сторонами:
─── ШКАЛЫ ──────────────────────────────────────────
PHQ-9: GAD-7: Другое:
─── ЦЕЛИ ───────────────────────────────────────────
Что должно измениться (словами клиента):
Как поймёт, что терапия работает:
─── ГИПОТЕЗЫ И ОЦЕНКА РИСКА ────────────────────────
(Ваши клинические наблюдения после первичного приёма)
Оценка риска: низкий / умеренный / высокий
─── ДОГОВОРЁННОСТИ ─────────────────────────────────
Формат: Частота: Стоимость:
Цели на начальный период (8–12 сессий):Пример заполненной карты клиента
КАРТА КЛИЕНТА — ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЁМ Дата: 21.05.2026
Контакт: Имя: М.К. | Дата рождения: 15.04.1995 Телефон: [скрыт] | Email: [скрыт] Способ связи: сообщения
Экстренный контакт: Партнёр — К.М. | [телефон] Согласие на обращение: да
Запрос: «Я постоянно тревожусь и не могу расслабиться. Даже дома — как будто жду, что что-то случится. Стало хуже четыре месяца назад, когда сменила работу.» Почему сейчас: «Подруга сказала, что это уже не нормально. Наверное, она права.»
История: Тревога «всю жизнь», но справлялась. Сейчас хуже — постоянный фоновый страх, нарушения сна. Похожее было в студенческие годы перед сессией. К психологу раньше не обращалась. К неврологу обращалась — поставили «вегетатику», назначили магний. Препараты: магний (сама назначила). Других нет.
Безопасность: Суицидальных мыслей — никогда.
Контекст: Работа: новая должность с командой, 4 месяца — первый опыт руководства. Отношения: партнёр, 3 года. «Поддерживает, но не понимает зачем мне это нужно.» Живёт отдельно от семьи. Изменения за год: смена работы и роли — главное. Поддержка: партнёр, одна подруга.
ПАВ: Алкоголь — 1–2 раза в месяц, социально. Каннабис — нет. Другое — нет.
Ресурсы: Йога (2 года, сейчас не ходит — «нет времени»). Ведёт дневник. Называет себя «организованным человеком».
Шкалы: PHQ-9 = 8 (лёгкая депрессия) | GAD-7 = 14 (умеренная тревога)
Цели: «Хочу перестать ждать, что что-то плохое случится. И уметь выключаться после работы.» Как поймёт: «Если смогу засыпать без двух часов в голове — это уже хорошо.»
Гипотезы: Генерализованная тревога, вероятно связанная с новыми ролевыми требованиями. Высокие стандарты + неопределённость → хронический стресс. Ресурсы есть, но заброшены. Смотреть на перфекционизм и связку «контроль → безопасность». Оценка риска: низкий.
Договорённости: Формат: индивидуальная работа, очно. Частота: 1 раз в неделю. Подход: КПТ-ориентированный. Цели на 8 сессий: снизить фоновую тревогу, восстановить сон, вернуть ресурсные практики.
Типичные ошибки при заполнении карты клиента
Не спросить о суицидальных мыслях. Самый значимый пропуск. Спросить напрямую — не значит «посеять мысль». Это значит, что вы работаете серьёзно.
Не собрать стандартизованные шкалы. Без PHQ-9 на входе у вас нет базовой точки для отслеживания динамики. «Клиенту лучше» — не клинический вывод.
Перепутать карту клиента и протокол сессии. Карта заполняется один раз и хранится как база. Протокол — после каждой встречи. Не смешивайте: у них разные авторы (клиент и терапевт) и разные функции.
Записать запрос «своими словами». Ваша интерпретация — в раздел гипотез. В раздел запроса — слова клиента. Дословно. Через полгода вы скажете клиенту: «Помните, вы говорили “жду, что что-то случится”? Когда вы последний раз так чувствовали?»
Слишком длинная карта. Карта клиента — не 10-страничная история жизни. Это структурированный минимум для первой встречи. Глубина нарастает в процессе работы.
TheraMemory хранит карту клиента, сессионные записи и динамику шкал в единой хронологии. Перед каждой встречей — открываете карточку и за 2 минуты входите в контекст.
Попробовать TheraMemory бесплатно — 14 дней
Карточки клиентов с первичной картой, сессионными записями и историей шкал — всё в одном месте с шифрованием.
Скопируйте шаблон. Используйте с первого клиента.
Попробовать TheraMemory