Перша сесія визначає все, що буде після: розуміння клієнта, гіпотези про його труднощі, план роботи. Але саме первинний прийом часто оформлюється нашвидку — бо «головне спочатку поговорити, а потім записати». У результаті через півроку терапевт не може пригадати, коли почалася проблема, чи був досвід попередньої терапії і що клієнт казав про суїцидальні думки при першій розмові.
Коротко: первинний прийом — це не просто нотатка про зустріч, а клінічна база, яку ви закладаєте одного разу. Вона включає десять розділів: демографію, запит, історію проблеми, життєвий контекст, анамнез, ризик, ресурси, гіпотезу та домовленості. Усе це потрібно зафіксувати одразу — бо потім буде пізно.
Чому первинний прийом — особливий документ
Пряма відповідь: первинний прийом відрізняється від звичайної нотатки сесії за метою. Нотатка сесії фіксує, що відбувалося на зустрічі. Первинний прийом створює клінічну карту клієнта — інформацію, до якої ви будете повертатися впродовж усієї роботи.
Три моменти, коли ви будете раді, що первинний прийом був оформлений добре:
- Коли клієнт повернеться через два роки. Швидко зрозуміти, з чим він приходив раніше, як просунулася робота, що залишилося невирішеним.
- Коли потрібно передати клієнта колезі. Добре оформлений первинний прийом — це половина реферального листа.
- Коли виникне юридичне питання. Дата першого звернення, формулювання скарги, оцінка ризику при першому контакті — усе це має бути документально підтверджено.
До сесії: що має бути готовим
Пряма відповідь: до початку збору інформації — три документи, підписані клієнтом.
| Документ | Навіщо | Коли підписувати |
|---|---|---|
| Договір про надання послуг | Фіксує умови роботи, вартість, правила скасувань | До або на початку першої сесії |
| Згода на обробку персональних даних | Вимога Закону «Про захист персональних даних» | До збору будь-яких особистих даних |
| Інформована згода | Конфіденційність, її обмеження, права клієнта | До початку роботи |
Факт підписання кожного документа фіксується у первинній нотатці:
Документи: підписані договір про надання послуг №___,
згода на обробку ПД, інформована згода.
Дата: __.__.____. Оригінали передані клієнту,
копії в картці клієнта.Десять розділів первинного прийому
1. Демографія та контакти
Базова інформація, яку потім складно відновити:
Ім'я: _______________________ (або код клієнта: К-___)
Дата народження: _____________
Стать: ______________________
Контакт: ___________________ (месенджер / телефон / email)
Як дізнався про вас: ________
Дата першого звернення: _____Кодування клієнта: якщо ви ведете документацію окремо від контактної інформації (рекомендується з огляду на Закон про захист персональних даних), присвойте клієнту код при першому зверненні і використовуйте його в усіх клінічних записах.
2. Запит клієнта
Пряма відповідь: запит фіксується словами клієнта, без інтерпретації. Ваша інтерпретація піде до розділу гіпотези, а не сюди.
Що фіксувати:
- Чому клієнт звернувся саме зараз (тригер звернення)
- Як сам клієнт формулює проблему
- Чого він хоче від терапії (очікуваний результат)
Запит: «Не можу впоратися з тривогою на роботі,
весь час чекаю, що щось піде не так» (слова клієнта).
Звернувся зараз: у зв'язку з підвищенням на роботі —
зросла відповідальність, посилилася тривога.
Очікування від терапії: «хочу перестати боятися
і нормально справлятися».3. Історія проблеми
Часовий вимір скарги:
- Коли вперше виникла проблема?
- Що їй передувало?
- Як розвивалася — наростала, коливалася, була гострою?
- Що погіршує, що полегшує?
- Як проблема впливає на функціонування (робота, стосунки, сон, здоров’я)?
Тривога присутня близько 3 років, наростала поступово.
Перший виражений епізод — перехід на нове місце роботи (2023).
Посилюється при необхідності приймати рішення в умовах
невизначеності, під час публічних виступів.
Полегшує: фізична активність, розмова з другом.
Вплив на функціонування: труднощі з концентрацією,
уникання нарад, порушення сну (труднощі із засинанням).4. Життєвий контекст
Хто ця людина — поза симптомами:
- Сімейний стан, склад сім’ї, значущі стосунки
- Зайнятість, освіта, соціальний статус
- Житлові умови (стабільність, безпека)
- Культурний, релігійний, етнічний контекст (якщо релевантний)
- Поточні стресори, окрім заявленої скарги
Живе один. Не одружений. Близькі стосунки з двома друзями,
із сім'єю — формальний контакт. Менеджер середньої ланки в IT.
Освіта — вища технічна. Стабільний дохід.
Поточні стресори: іпотека, очікування атестації на роботі.5. Медичний і психіатричний анамнез
Пряма відповідь: цей розділ часто пропускають — і це клінічна помилка. Медичні стани та медикаменти можуть безпосередньо впливати на психологічну симптоматику.
Що фіксувати:
- Хронічні захворювання (особливо неврологічні, ендокринні, кардіологічні)
- Перенесені операції, травми голови
- Поточні медикаменти (включно з безрецептурними та добавками)
- Психіатричний анамнез: встановлені діагнози, госпіталізації
- Вживання психоактивних речовин (алкоголь, нікотин, наркотики)
- Контакт із психіатром або неврологом зараз
Медичний анамнез: соматично здоровий. Алергій немає.
Медикаменти: немає.
Психіатричний анамнез: не спостерігався, не госпіталізувався.
ПАР: алкоголь — рідко (1–2 рази на місяць), помірно.
Сон: труднощі із засинанням 4–5 ночей на тиждень.6. Попередній досвід терапії
- Чи був досвід психологічної або психотерапевтичної роботи?
- Як довго, з яким фахівцем, який підхід?
- Що допомагало, що не допомагало?
- Чому завершив попередню терапію?
Попередня терапія: 1 рік, КПТ, 2021–2022.
За словами клієнта, «допомогло частково — стало
краще з панічними атаками, але фонова тривога залишилася».
Завершив у зв'язку зі зміною роботи і переїздом.Це основа для планування. Якщо клієнт вже пробував КПТ із частковим ефектом — знаєте, звідки починати і що, можливо, не варто повторювати.
7. Оцінка ризику
Пряма відповідь: оцінка ризику обов’язкова на першій сесії — завжди. Навіть якщо клієнт прийшов із «легкою тривогою». Саме тому, що ви тільки познайомилися і ще не знаєте, що ховається за запитом.
Що оцінювати:
Суїцидальність:
- Наявність суїцидальних думок (пасивних: «хочу зникнути»; активних: «думаю про те, щоб померти»)
- Наявність плану
- Доступ до засобів
- Намір
Самоушкодження:
- Поточне або в анамнезі
- Функція самоушкодження (регуляція, покарання тощо)
Загроза іншим:
- Думки про заподіяння шкоди іншим людям
Документування ризику — три варіанти:
Ризик: суїцидальні думки, самоушкодження, загроза іншим
заперечуються. Актуальних факторів ризику не виявлено.Ризик: пасивні суїцидальні думки присутні
(«іноді думаю, що краще б мене не було»), без плану,
без наміру, без доступу до засобів. Динаміка відстежується.Ризик: активні суїцидальні думки з планом.
Проведена оцінка за протоколом [назва].
Складено план безпеки. Клієнта скеровано на консультацію
до психіатра. Наступна сесія призначена на __.__.
Екстрені контакти передані клієнту письмово.Якщо ви ведете картки клієнтів у TheraMemory, дані оцінки ризику зручно фіксувати в розділі «Важлива інформація» на картці клієнта — вона завжди видна при відкритті запису і не губиться серед нотаток сесій.
8. Ресурси та сильні сторони
Цей розділ часто виглядає формально — і даремно. Ресурси клієнта — це операційна база терапії.
Що фіксувати:
- Підтримувальні стосунки (кому довіряє)
- Способи подолання, які реально працюють
- Сфери життя, де відчуває себе компетентним
- Цінності, які надають сенс
- Попередній досвід подолання труднощів
Ресурси: двоє близьких друзів, яким довіряє.
Регулярні тренування (3 рази на тиждень) — добре
регулює стан. Висока компетентність у роботі
(попри тривогу). Досвід подолання: впорався зі зміною
роботи і переїздом одночасно у 2022 р.9. Первинна клінічна гіпотеза
Пряма відповідь: не діагноз — гіпотеза. На першій сесії у вас недостатньо даних для діагностичної точності. Але робоча гіпотеза потрібна, щоб рухатися.
Що включити:
- Попереднє розуміння механізму проблеми
- Гіпотезу про підтримувальні чинники
- Первинні цілі роботи
- Передбачуваний підхід
Гіпотеза: генералізована тривожність із когнітивним
компонентом (катастрофізація, нетолерантність
до невизначеності) і поведінковим (уникання ситуацій
із невизначеним результатом). Підтримувальні чинники:
перфекціонізм, високі вимоги до себе, дефіцит досвіду
безпечної невдачі. Попередня КПТ дала частковий ефект.
Можливий фокус: когнітивна реструктуризація +
поведінкові експерименти з невизначеністю + робота
з переконаннями про власну некомпетентність.10. Домовленості про роботу
Параметри, зафіксовані на першій сесії:
Частота сесій: щотижня
Формат: очно / онлайн / змішаний
Тривалість: 50 хв
Вартість: ___ грн
Правила скасувань: _______________
Спосіб зв'язку між сесіями: _______________
Орієнтовна тривалість роботи: _______________Повний шаблон первинного прийому
ПЕРВИННИЙ ПРИЙОМ
Дата: __.__.____ Сесія №: 1
Клієнт: ________________ (код: К-___)
Дата народження: _____________
Контакт: ___________________
ДОКУМЕНТИ
[ ] Договір про надання послуг (№___, дата ___)
[ ] Згода на обробку ПД (дата ___)
[ ] Інформована згода (дата ___)
ЗАПИТ
(словами клієнта):
Тригер звернення зараз:
Очікуваний результат терапії:
ІСТОРІЯ ПРОБЛЕМИ
Початок:
Динаміка:
Посилює:
Полегшує:
Вплив на функціонування:
ЖИТТЄВИЙ КОНТЕКСТ
Сімейний стан / склад сім'ї:
Зайнятість:
Актуальні стресори:
АНАМНЕЗ
Медичний:
Медикаменти (поточні):
Психіатричний:
ПАР:
Сон:
ПОПЕРЕДНЯ ТЕРАПІЯ
Був досвід: [ ] Так [ ] Ні
Якщо так — фахівець, підхід, тривалість:
Що допомагало / не допомагало:
Причина завершення:
ОЦІНКА РИЗИКУ
Суїцидальні думки: [ ] Ні [ ] Пасивні [ ] Активні
Якщо є — план: [ ] Ні [ ] Є
Намір: [ ] Ні [ ] Є
Самоушкодження: [ ] Ні [ ] В анамнезі [ ] Поточне
Загроза іншим: [ ] Ні [ ] Є
Примітки щодо ризику:
РЕСУРСИ ТА СИЛЬНІ СТОРОНИ
Підтримувальні стосунки:
Способи подолання, що працюють:
Сфери компетентності:
ПЕРВИННА ГІПОТЕЗА
Механізм проблеми:
Підтримувальні чинники:
Попередні цілі:
Передбачуваний підхід:
ДОМОВЛЕНОСТІ
Частота: ___ / тиждень
Формат: очно / онлайн
Вартість: ___ грн
Правила скасувань:
Спосіб зв'язку між сесіями:
Підпис психолога: _______________ Дата: __________Заповнений приклад
Дата: 14.05.2026 · Клієнт: К-031 · Д.н.: 1993
Документи: договір №31, згода на ПД, інформована згода — підписані 14.05.2026.
Запит: «Тривога на роботі не дає нормально жити — весь час чекаю катастрофи» (слова клієнта). Тригер: нещодавнє підвищення, зросла відповідальність. Очікування: «навчитися не панікувати через дрібниці».
Історія: тривога — близько 3 років, наростала. Перший виражений епізод — зміна роботи (2023). Посилює: ситуації невизначеності, наради з керівництвом. Полегшує: спорт, розмова з другом. Вплив: уникання нарад, порушення сну, труднощі з концентрацією.
Контекст: не одружений, живе один. IT-менеджер. Стресори: іпотека, очікування атестації.
Анамнез: соматично здоровий. Медикаментів немає. Психіатричного анамнезу немає. Алкоголь — рідко, помірно. Сон порушений (труднощі із засинанням 4–5 ночей/тиж.).
Попередня терапія: КПТ, 2021–2022, 1 рік. Ефект частковий (панічні атаки пройшли, фонова тривога залишилася). Завершив у зв’язку з переїздом.
Ризик: суїцидальні думки, самоушкодження, загрози іншим — заперечує. Факторів ризику не виявлено.
Ресурси: 2 близьких друзі, регулярні тренування, висока компетентність у роботі, досвід успішного подолання кризи (2022).
Гіпотеза: ГТР із ядром нетолерантності до невизначеності та перфекціонізмом. КПТ раніше дала частковий ефект — попередня робота не торкнулася переконань про власну некомпетентність. Рекомендується КПТ із акцентом на поведінкові експерименти + схема-орієнтований компонент на наступному етапі.
Домовленості: щотижня, очно, 50 хв, 1 800 грн. Скасування за 24 год. Зв’язок — месенджер.
Що НЕ потрібно фіксувати на першій сесії
Пряма відповідь: первинний прийом не має бути транскриптом розмови. Три речі, які туди не йдуть:
1. Прямі цитати, що можуть нашкодити клієнту Якщо документ колись опиниться в суді, жорсткі формулювання клієнта про себе або інших створять проблеми.
2. Ваші враження про особистість клієнта «Справляє враження нарциса», «маніпулятивний» — не до первинного прийому. Ваші гіпотези про особистісну організацію йдуть до розділу гіпотези, сформульовані клінічно й обережно.
3. Усе, що вам розповіли — повністю Первинний прийом — це клінічно значуще, а не стенограма. Якщо клієнт 20 хвилин розповідав про батька, у документі достатньо: «конфліктні стосунки з батьком у дитинстві, описує як значуще джерело тривоги».
Чек-лист першої сесії: швидка перевірка
ДО СЕСІЇ
[ ] Договір підписаний
[ ] Згода на ПД підписана
[ ] Інформована згода підписана
ПЕРВИННИЙ ПРИЙОМ — У НОТАТЦІ Є
[ ] Демографія та контакти
[ ] Запит словами клієнта + тригер звернення
[ ] Історія проблеми (коли, як розвивалася, вплив)
[ ] Життєвий контекст (сім'я, робота, стресори)
[ ] Медичний і психіатричний анамнез
[ ] Поточні медикаменти
[ ] Попередній досвід терапії
[ ] Оцінка ризику (три компоненти)
[ ] Ресурси та сильні сторони
[ ] Первинна гіпотеза
[ ] Домовленості про роботу
ПІСЛЯ СЕСІЇ
[ ] Первинний прийом оформлений і підписаний того ж дня
[ ] Підписані документи збережені в картці клієнта
[ ] Наступна сесія запланованаПервинний прийом — це інвестиція. Двадцять хвилин уважного оформлення зараз заощадять годину пошуку інформації через рік і захистять вас у складних ситуаціях.
У TheraMemory результати первинного прийому зручно розміщувати в розділах «Загальна інформація» та «Важлива інформація» картки клієнта — анамнез і ключові дані завжди під рукою, не потрібно шукати їх серед нотаток сесій.
Спробуйте TheraMemory безкоштовно — 14 днів
Первинний прийом, нотатки сесій та історія клієнта в одному місці — щоб через рік ви не шукали, з чим він приходив на самому початку.
Документація, яка працює на вас, а не проти вас.
Спробувати TheraMemory