SOAP — один з найпоширеніших форматів документації в клінічній практиці. Він прийшов з медицини, але психологи використовують його десятиліттями — особливо там, де важлива точність розмежування між тим, що говорить клієнт, і тим, що спостерігає фахівець.
Коротко: SOAP — це чотири розділи: S (що говорить клієнт), O (що ви спостерігаєте), A (ваша клінічна оцінка), P (план). Правильно заповнена SOAP-нотатка займає 5–10 хвилин і дозволяє будь-якому колезі увійти в роботу з клієнтом з одного прочитання.
Що таке SOAP і звідки він узявся
Пряма відповідь: SOAP — абревіатура з чотирьох елементів нотатки сесії: Subjective, Objective, Assessment, Plan. Формат розроблений у 1960-х роках Лоуренсом Відом як спосіб стандартизувати медичну документацію. У психології та психотерапії він адаптується — передусім тому що забезпечує чітке розмежування між даними клієнта і клінічною інтерпретацією фахівця.
SOAP популярний там, де:
- Важлива документація для страхових компаній або супервізії
- Робота ведеться в мультидисциплінарній команді (психолог + психіатр + соціальний працівник)
- Високий рівень ризику і важлива точна фіксація даних, що спостерігаються
- Фахівець сам хоче чіткої структури для послідовного ведення нотаток
Структура SOAP: що входить у кожен розділ
S — Subjective (Суб’єктивне)
Пряма відповідь: розділ S містить те, що повідомляє клієнт — його слова, самозвіт, опис свого стану і подій з минулої сесії.
Що пишемо:
- Основна скарга або фокус сесії словами клієнта
- Як клієнт описує свій стан («відчуваю себе гірше», «стало легше на роботі»)
- Що відбулося між сесіями за його словами
- Виконання домашнього завдання — за самооцінкою клієнта
Що НЕ пишемо в S:
- Ваші інтерпретації («клієнт здається пригніченим») — це в A
- Об’єктивні спостереження (афект, поведінка) — це в O
Ключовий принцип: у розділі S має «звучати» клієнт, а не фахівець.
O — Objective (Об’єктивне)
Пряма відповідь: розділ O містить те, що ви спостерігаєте і можете описати без інтерпретації — поведінку, афект, результати тестів.
Що пишемо:
- Зовнішній вигляд: охайність, одяг, догляд за собою
- Поведінка: психомоторна активність (збудженість, загальмованість), контакт очима, поза
- Афект: сплощений, лабільний, відповідний змісту розмови, піднесений
- Настрій за шкалою (якщо використовуєте): «клієнт оцінив настрій на 4/10»
- Результати стандартизованих методик: PHQ-9 = 12, GAD-7 = 9 тощо
- Відвідуваність і виконання домашніх завдань (фактичне, а не за словами клієнта)
Що НЕ пишемо в O:
- «Клієнт виглядає тривожним» — це оцінка, а не спостереження
- Правильно: «Клієнт постійно переплітав пальці, уникав контакту очима, говорив швидко»
A — Assessment (Оцінка)
Пряма відповідь: розділ A — ваша клінічна оцінка: як дані S і O співвідносяться з діагнозом, яка динаміка, що клінічно значуще в цій сесії.
Що пишемо:
- Актуальний діагноз або робоче формулювання
- Оцінка динаміки: покращення / стабільно / погіршення
- Клінічна інтерпретація: що означають дані S і O в контексті роботи
- Рівень функціонування (за шкалами або клінічно)
- Оцінка ризику: суїцидальність, самоушкодження — поточний статус
Чого уникати в A:
- Повтору того, що вже написано в S і O
- Суджень без опори на дані («клієнт демонструє спротив» без опису, що саме спостерігалось)
P — Plan (План)
Пряма відповідь: розділ P — конкретні дії до наступної сесії і на наступну сесію. Не загальні слова, а конкретика.
Що пишемо:
- Домашнє завдання: конкретне, з критерієм виконання
- Фокус наступної сесії
- Зміни в методі або підході (якщо є)
- Направлення до інших фахівців (якщо актуально)
- Дата наступної сесії
Поганий план: «Продовжувати роботу з тривогою». Хороший план: «ДЗ: щоденник думок — 3 записи за тиждень, фокус на ситуації на роботі. Наступна сесія: розібрати записи, почати поведінковий експеримент».
Заповнені приклади SOAP-нотаток
Приклад 1: Генералізована тривога, 7-а сесія
S: Клієнт повідомляє, що «тиждень був трохи легше — один день пройшов майже без паніки». Виконав щоденник думок частково — 4 з 7 днів. Пояснює пропуски втомою після роботи. Повідомляє про наростання тривоги перед квартальним звітом у п’ятницю.
O: Зовнішній вигляд охайний. Психомоторна активність знижена порівняно з минулою сесією. Контакт очима — достатній, періодично відводить погляд при обговоренні роботи. Афект відповідний змісту, злегка звужений. GAD-7 = 11 (минула сесія: 14). Домашнє завдання виконано частково (4/7 днів).
A: Генералізований тривожний розлад (робочий діагноз). Спостерігається помірна позитивна динаміка: зниження GAD-7 на 3 бали, клієнт відзначає перший «легкий» день за кілька місяців. Часткове виконання ДЗ — паттерн уникання при втомі зберігається, клінічно значуще. Тривога перед звітом — типовий тригер для продовження КБТ-роботи. Ризик суїцидальності: відсутній.
P: ДЗ: щоденник думок — мінімум 3 записи, один обов’язково в п’ятницю до/після звіту. Наступна сесія: розбір запису про п’ятницю, поведінковий експеримент «що реально сталося vs. що я очікував». Продовжити КБТ-протокол. Дата наступної сесії: [дата].
Приклад 2: Депресія, 12-а сесія
S: Клієнтка повідомляє, що «не виходила з дому чотири дні» і «знову не могла встати з ліжка вранці». Домашнє завдання (поведенційна активація — одна прогулянка на день) не виконала. Пояснює: «знала, що треба, але не могла змусити себе». Відзначає зниження апетиту за останні 10 днів.
O: Зовнішній вигляд: одяг неохайний, волосся не вкладене — помітна зміна порівняно з попередніми сесіями. Психомоторна загальмованість. Афект сплощений, голос монотонний. Контакт очима мінімальний. PHQ-9 = 18 (минула сесія: 14). Домашнє завдання не виконане.
A: Великий депресивний епізод (помірний → тяжкий). Погіршення за PHQ-9 на 4 бали за два тижні — клінічно значуще. Поведенційна загальмованість наростає, ангедонія перешкоджає виконанню будь-яких поведенційних завдань. Необхідно переглянути рівень і формат ДЗ — поточні завдання перевищують функціональні можливості клієнтки. Суїцидальність: пасивні думки («краще б не прокидалася»), без намірів і плану. Потребує моніторингу.
P: Актуалізувати суїцидальні думки і оновити план безпеки. Направлення до психіатра для оцінки медикаментозної підтримки. ДЗ: знизити до мінімуму — 5 хвилин на свіжому повітрі біля підʼїзду (не прогулянка). Наступна сесія через 5 днів, не через тиждень. Дата: [дата].
SOAP проти DAP проти BIRP: коли який формат обирати
| Формат | Структура | Коли зручний |
|---|---|---|
| SOAP | S / O / A / P | Потрібна чітка межа між словами клієнта і спостереженням фахівця; страхова документація; мультидисциплінарна команда |
| DAP | Data / Assessment / Plan | S і O можна об’єднати; потрібна швидкість; менш формальний контекст |
| BIRP | Behaviour / Intervention / Response / Plan | Потрібно фіксувати конкретні техніки і реакцію клієнта на них; зручний при КБТ |
| GIRP | Goals / Intervention / Response / Plan | Коли робота чітко структурована навколо цілей терапії |
Рекомендація: оберіть один формат і дотримуйтесь його. Послідовність у структурі важливіша за вибір «правильного» формату — документація, яку ви ведете регулярно в одному форматі, завжди цінніша за розрізнені нотатки в різних.
Типові помилки в SOAP-нотатках
Пряма відповідь: більшість помилок пов’язані з плутаниною між розділами — особливо між S і A, і між O і A.
Помилка 1: Інтерпретація в розділі O
❌ «O: Клієнт виглядає тривожним і напруженим.»
✅ «O: Клієнт постійно переплітав пальці під час розмови, голос переривався, кілька разів перепитав питання — не одразу відповідав. GAD-7 = 13.»
Розділ O описує. Розділ A інтерпретує.
Помилка 2: Розмитий план
❌ «P: Продовжити терапевтичну роботу. ДЗ: подумати над своїми паттернами.»
✅ «P: ДЗ: заповнити щоденник думок у ситуаціях конфлікту з партнером — мінімум 2 записи. Наступна сесія: розібрати записи, почати роботу з когнітивними викривленнями в парі. Дата: [дата].»
Помилка 3: Слова клієнта в розділі A
❌ «A: Клієнт каже, що йому стало краще.»
✅ «S: Клієнт повідомляє: “цей тиждень був помітно легшим”. A: Суб’єктивне покращення збігається зі зниженням PHQ-9 на 3 бали — динаміка позитивна.»
Помилка 4: Відсутність оцінки ризику в розділі A
Навіть коротка нотатка «суїцидальність: відсутня» в кожній нотатці — це захист і клієнта, і фахівця. Пропускати її «бо нічого не було» — помилка.
Шаблон SOAP-нотатки для психолога
SOAP-НОТАТКА
Дата сесії:
Номер сесії:
Клієнт: [ініціали або ID]
Фахівець:
S — СУБ'ЄКТИВНЕ
Фокус/скарга сесії (слова клієнта):
Стан з минулої сесії (за словами клієнта):
Виконання домашнього завдання (за самооцінкою клієнта):
O — ОБ'ЄКТИВНЕ
Зовнішній вигляд і поведінка:
Афект:
Настрій (за шкалою або описово):
Результати методик (PHQ-9, GAD-7 та ін.):
Відвідуваність / виконання ДЗ (фактичне):
A — ОЦІНКА
Діагноз / робоче формулювання:
Динаміка: [ ] покращення [ ] стабільно [ ] погіршення
Клінічна інтерпретація:
Оцінка ризику:
Суїцидальність: немає / пасивні думки / намір — деталь
Самоушкодження: немає / в анамнезі / поточне
P — ПЛАН
Домашнє завдання:
Завдання:
Критерій виконання:
Фокус наступної сесії:
Зміни в підході (якщо є):
Направлення до інших фахівців:
Дата наступної сесії:
Підпис фахівця: ________________ Дата заповнення: ________SOAP у приватній практиці: що адаптувати
У приватній практиці SOAP-нотатки часто адаптують під себе — і це нормально. Кілька практичних рішень:
Можна скоротити O, якщо клієнт давно знайомий і поведенційні маркери стабільні. Але при будь-якій значній зміні — фіксувати детально.
Можна об’єднати A і P у короткому записі рутинної сесії. Головне — щоб оцінка ризику завжди була явною, а план — конкретним.
Додайте поле «Ключова тема сесії» на самому початку — один рядок. Це сильно прискорює пошук потрібної нотатки через півроку.
Структуруйте на платформі, а не в документі. Коли SOAP-нотатки зберігаються в спеціалізованому інструменті — наприклад, у TheraMemory — кожен розділ виділений окремим полем, і ви не забуваєте жодного елемента. Знайти потрібну сесію за клієнтом або датою — секунди, а не перегортання папок.
Часті запитання
Чи потрібно використовувати SOAP, якщо я не працюю зі страховими компаніями? Немає обов’язкової вимоги. SOAP — інструмент, а не стандарт для всіх. Якщо DAP або наративний запис вам звичніший і ви ведете їх регулярно — вони не гірші. SOAP зручний, коли важливе чітке розмежування S і O, або коли ви передаєте клієнта колезі і хочете дати максимально читабельну документацію.
Як швидко заповнювати SOAP без втрати якості? Кілька прийомів: (1) Одразу після сесії — не «пізніше». (2) Починайте з S — це найпростіше, і воно запускає весь процес. (3) Використовуйте маркери в O — не повні речення. (4) Шаблон з полями — не порожній аркуш. При хорошій практиці SOAP з 4 розділів займає 7–10 хвилин.
Чи потрібно писати SOAP у першу сесію так само, як у звичайну? Ні. Первинна сесія зазвичай потребує детальнішого запису: повний анамнез, історія проблеми, оцінка ризику, контекст. Структуру SOAP можна зберегти, але розділ S буде значно довшим. Деякі фахівці ведуть первинну сесію в окремому форматі (первинне інтерв’ю / intake), а з першої робочої — переходять на SOAP.
Чи можна вести SOAP-нотатки українською, якщо в розділі O використовуються англійські абревіатури (PHQ-9, GAD-7)? Так, це поширена практика: терміни та назви методик пишуться мовою оригіналу (PHQ-9, GAD-7, PCL-5), решта — українською. Це стандартно і не створює плутанини.
Чекліст якості SOAP-нотатки
S — СУБ'ЄКТИВНЕ
[ ] Написано словами клієнта, не фахівця
[ ] Є конкретні цитати або близький переказ
[ ] Зафіксовано виконання ДЗ за самооцінкою
O — ОБ'ЄКТИВНЕ
[ ] Лише факти, що спостерігаються, без інтерпретацій
[ ] Афект описаний (не «нормальний», а конкретно)
[ ] Результати методик вказані (якщо застосовувались)
A — ОЦІНКА
[ ] Є діагноз або робоче формулювання
[ ] Оцінка динаміки (покращення / стабільно / погіршення)
[ ] Оцінка ризику — явний запис, навіть якщо все в нормі
[ ] Інтерпретація спирається на дані з S і O
P — ПЛАН
[ ] Домашнє завдання конкретне (що робити, коли, скільки)
[ ] Фокус наступної сесії позначений
[ ] Дату наступної сесії вказано
[ ] Направлення до інших фахівців (якщо актуально)SOAP — не бюрократичний формат і не спосіб заповнити папери. Правильно заповнена нотатка — це клінічний документ, який через півроку скаже вам, що відбувалося на восьмій сесії точніше, ніж ваша пам’ять. І це документ, з яким будь-який колега увійде в роботу з клієнтом без зайвих запитань.
Спробуйте TheraMemory безкоштовно — 14 днів
SOAP-нотатки у структурованих полях: S, O, A, P — кожен розділ окремо, оцінка ризику вбудована в шаблон. Жодних порожніх аркушів і забутих розділів.
Нотатка після сесії — 5–10 хвилин замість 30.
Спробувати TheraMemory