Карта клієнта — це не бюрократичний документ. Це клінічна основа, яка дає вам контекст з першої хвилини роботи і залишається точкою відліку на весь час терапії.
Через пів року ви зможете відкрити карту і пригадати, з чим людина прийшла. Через рік — показати клієнту, як далеко вона просунулась від тієї першої зустрічі. Без карти — ви відновлюєте це по пам’яті, а пам’ять зраджує.
Нижче — структура карти, пояснення кожного блоку, готовий шаблон і повний приклад заповнення.
Карта клієнта vs. протокол сесії: у чому різниця
Карта клієнта — заповнюється на першому прийомі. Це базовий документ: запит, історія, анамнез, ресурси, вихідні шкали, ваші перші гіпотези і домовленості. Вона залишається в картці клієнта на весь період роботи і доповнюється, але не переписується.
Протокол сесії — пишеться після кожної зустрічі. Що обговорювали, як працювали, динаміка, домашнє завдання, план наступної сесії.
Карта — статика й історія. Протокол — динаміка і поточне.
Що включити до карти клієнта: кожен блок і навіщо
1. Контактна інформація
Ім’я (або ім’я, яким клієнт хоче називатися), дата народження, телефон, email, зручний спосіб зв’язку.
Навіщо: практична необхідність, але і перший сигнал про те, як ви працюєте.
2. Екстрений контакт
Ім’я, ступінь спорідненості або стосунки, телефон. Чи є згода клієнта на звернення.
Навіщо: необхідний при кризових ситуаціях. Краще зафіксувати на першій зустрічі.
3. Запит клієнта — дослівно
«З чим ви прийшли? Опишіть своїми словами.»
Залиште місце для розгорнутої відповіді. Не формулюйте за клієнта, не пропонуйте варіанти.
Навіщо: мова, якою людина описує свою проблему — це клінічний матеріал. «Я наче живу чуже життя» говорить вам більше, ніж галочка у чекбоксі «депресія».
4. Історія проблеми
- Коли це почалося або погіршилося?
- Чи бувало схоже раніше? Чим закінчувалося?
- Чому звернулися саме зараз, а не раніше?
- Що вже пробували: самостійно, з іншими фахівцями?
Навіщо: контекст змінює все. Перший епізод і п’ятий рецидив — це різні клінічні задачі.
5. Попередня психологічна допомога
- Зверталися до психолога, психотерапевта, психіатра?
- Коли, як довго, що було корисним, що ні?
- Приймали чи приймають психотропні препарати?
Навіщо: досвід попередньої терапії — один із головних предикторів того, як піде робота.
6. Медичний анамнез і препарати
Актуальні захворювання, всі прийняті препарати (включно з БАДами).
Навіщо: деякі препарати впливають на афект і когнітивні функції. Деякі фізичні стани маскуються під психологічну симптоматику.
7. Вживання психоактивних речовин
Запитайте прямо: алкоголь (частота, кількість), канабіс, інші речовини.
Навіщо: коморбідність ПАР і психологічних розладів зустрічається часто. Клієнти не завжди повідомляють про це добровільно.
8. Суїцидальні думки та самопошкодження
«Чи були у вас коли-небудь думки про те, щоб завдати собі шкоди або піти з життя? Якщо так — у минулому чи зараз?»
Це питання обов’язкове на першому прийомі. Не ставити його — не захист від теми, а прогалина в клінічній документації.
Навіщо: історія суїцидальних думок — один із значущих предикторів ризику.
9. Життєвий контекст
- Робота / навчання: значущі стреси
- Стосунки та сім’я: партнер, діти, близькі
- Значущі зміни за останній рік
- Соціальна підтримка: чи є люди, яким довіряє
Навіщо: симптоми живуть у контексті. Те саме тривожне розлад виглядає по-різному у людини з підтримкою і у того, хто повністю ізольований.
10. Ресурси клієнта
Що допомагає справлятися у важкі моменти? Хобі, фізична активність, значущі стосунки, минулий досвід подолання криз.
Навіщо: ресурси — це те, з чим ви працюєте, а не тільки симптоми.
11. Стандартизовані шкали
PHQ-9 (депресія), GAD-7 (тривога). Займають 3–4 хвилини, дають об’єктивну вихідну точку.
Навіщо: «клієнт почувається краще» — не клінічні дані. «PHQ-9: 17 → 9 за 8 сесій» — клінічні дані.
12. Цілі клієнта — його словами
«Як ви зрозумієте, що терапія працює? Що повинно змінитися?»
Навіщо: цілі клієнта стають вашими маркерами результату. «Хочу знову спокійно їздити в метро» інформативніше, ніж «знизити тривогу».
13. Ваші попередні гіпотези та оцінка ризику
Ваш розділ — не для клієнта. Перші спостереження, гіпотези про динаміку, оцінка ризику, формат і цілі на початковий період.
Готовий шаблон карти клієнта
КАРТА КЛІЄНТА — ПЕРШИЙ ПРИЙОМ
[Ім'я фахівця] | Дата:
─── КОНТАКТ ────────────────────────────────────────
Ім'я (як хоче називатися):
Дата народження:
Телефон: Email:
Зручний спосіб зв'язку:
─── ЕКСТРЕНИЙ КОНТАКТ ──────────────────────────────
Ім'я: Стосунки:
Телефон:
Згода на звернення в екстреній ситуації: так / ні
─── ЗАПИТ ──────────────────────────────────────────
З чим прийшли? (словами клієнта)
Коли це почалося або погіршилося:
Чому звернулися саме зараз:
─── ІСТОРІЯ ────────────────────────────────────────
Чи бувало схоже раніше? Чим закінчувалося:
Зверталися до психолога, психіатра раніше:
Що було корисним / що не допомогло:
Приймають чи препарати зараз:
Всі актуальні ліки та БАДи:
─── БЕЗПЕКА ────────────────────────────────────────
Суїцидальні думки або самопошкодження:
У минулому: так / ні
Зараз: так / ні
Якщо так — уточнити:
─── КОНТЕКСТ ───────────────────────────────────────
Робота / навчання:
Стосунки / сім'я:
Значущі зміни за останній рік:
Соціальна підтримка:
─── ВЖИВАННЯ ПАР ───────────────────────────────────
Алкоголь (частота / кількість на тиждень):
Канабіс:
Інші речовини:
─── РЕСУРСИ ────────────────────────────────────────
Що допомагає справлятися:
Що клієнт називає своїми сильними сторонами:
─── ШКАЛИ ──────────────────────────────────────────
PHQ-9: GAD-7: Інше:
─── ЦІЛІ ───────────────────────────────────────────
Що повинно змінитися (словами клієнта):
Як зрозуміє, що терапія працює:
─── ГІПОТЕЗИ ТА ОЦІНКА РИЗИКУ ──────────────────────
(Ваші клінічні спостереження після першого прийому)
Оцінка ризику: низький / помірний / високий
─── ДОМОВЛЕНОСТІ ───────────────────────────────────
Формат: Частота: Вартість:
Цілі на початковий період (8–12 сесій):Приклад заповненої карти клієнта
КАРТА КЛІЄНТА — ПЕРШИЙ ПРИЙОМ Дата: 21.05.2026
Контакт: Ім’я: М.К. | Дата народження: 15.04.1995 Телефон: [прихований] | Email: [прихований] Спосіб зв’язку: повідомлення
Екстрений контакт: Партнер — К.М. | [телефон] Згода на звернення: так
Запит: «Я постійно тривожуся і не можу розслабитися. Навіть вдома — наче чекаю, що щось станеться. Стало гірше чотири місяці тому, коли змінила роботу.» Чому зараз: «Подруга сказала, що це вже не нормально. Мабуть, вона права.»
Історія: Тривога «все життя», але справлялася. Зараз гірше — постійний фоновий страх, порушення сну. Схоже було в студентські роки перед сесією. До психолога раніше не зверталася. До невролога зверталася — поставили «вегетатику», призначили магній. Препарати: магній (сама призначила). Інших немає.
Безпека: Суїцидальних думок — ніколи.
Контекст: Робота: нова посада з командою, 4 місяці — перший досвід керівництва. Стосунки: партнер, 3 роки. «Підтримує, але не розуміє навіщо мені це потрібно.» Зміни за рік: зміна роботи і ролі — головне. Підтримка: партнер, одна подруга.
ПАР: Алкоголь — 1–2 рази на місяць, соціально. Канабіс — ні. Інше — ні.
Ресурси: Йога (2 роки, зараз не ходить — «немає часу»). Веде щоденник. Називає себе «організованою людиною».
Шкали: PHQ-9 = 8 (легка депресія) | GAD-7 = 14 (помірна тривога)
Цілі: «Хочу перестати чекати, що щось погане станеться. І вміти вимикатися після роботи.» Як зрозуміє: «Якщо зможу засинати без двох годин думок — це вже добре.»
Гіпотези: Генералізована тривога, ймовірно пов’язана з новими рольовими вимогами. Високі стандарти + невизначеність → хронічний стрес. Ресурси є, але покинуті. Дивитися на перфекціонізм і зв’язку «контроль → безпека». Оцінка ризику: низький.
Домовленості: Формат: індивідуальна робота, очно. Частота: 1 раз на тиждень. Підхід: КПТ-орієнтований. Цілі на 8 сесій: знизити фонову тривогу, відновити сон, повернути ресурсні практики.
Типові помилки при заповненні карти клієнта
Не запитати про суїцидальні думки. Найзначущіша прогалина. Запитати прямо — не означає «посіяти думку». Це означає, що ви працюєте серйозно.
Не зібрати стандартизовані шкали. Без PHQ-9 на вході у вас немає базової точки для відстеження динаміки.
Переплутати карту клієнта і протокол сесії. Карта заповнюється один раз і зберігається як база. Протокол — після кожної зустрічі.
Записати запит «своїми словами». Ваша інтерпретація — у розділ гіпотез. У розділ запиту — слова клієнта. Дослівно.
Надто довга карта. Карта клієнта — не 10-сторінкова історія життя. Це структурований мінімум для першої зустрічі. Глибина наростає в процесі роботи.
TheraMemory зберігає карту клієнта, сесійні нотатки і динаміку шкал в єдиній хронології. Перед кожною зустріччю — відкриваєте картку і за 2 хвилини входите в контекст.
Спробувати TheraMemory безкоштовно — 14 днів
Картки клієнтів з першою картою, сесійними нотатками і історією шкал — все в одному місці із шифруванням.
Скопіюйте шаблон. Використовуйте з першого клієнта.
Спробувати TheraMemory