ДАП-заметки — формат по умолчанию во многих частных практиках, наркологических службах и организациях психического здоровья. Они быстрее, чем SOAP (нет разделения субъективного/объективного), и структурированнее нарративных заметок. Сложность — правильно использовать все три раздела. Большинство ДАП-заметок проваливаются именно на Оценке: там и живёт клиническое мышление.

Прямой ответ: Данные = что произошло (наблюдаемое и сообщаемое, без интерпретаций). Оценка = что это значит клинически (рассуждение, прогресс, риск, впечатления). План = что дальше (фокус следующей сессии, задания, действия). Самая частая ошибка — слабый раздел Оценка, который описывает вместо того, чтобы интерпретировать.

ДАП: что куда идёт

РазделЧто включатьЧего избегать
ДанныеНастроение клиента, темы, поведенческие наблюдения, интервенции и реакция, события между сессиямиКлинические интерпретации, мнения о значении
ОценкаПрогресс к целям, клинические впечатления, оценка риска, распознавание паттерновСырое описание того, что произошло (это Данные)
ПланФокус следующей сессии, задания, направления, изменения в леченииРасплывчатое «продолжить терапию» без конкретики

Шаблон ДАП-заметки

ДАННЫЕ
Презентация клиента: _______________________________________
Темы / содержание сессии: __________________________________
Поведенческие наблюдения: __________________________________
Использованные интервенции: _________________________________
Реакция клиента на интервенции: ____________________________
События между сессиями (со слов клиента): ___________________

ОЦЕНКА
Прогресс к терапевтическим целям: __________________________
Клинические впечатления: ___________________________________
Оценка риска: ______________________________________________
Наблюдения, релевантные диагнозу: __________________________
Изменение по сравнению с прошлой сессией: __________________

ПЛАН
Фокус следующей сессии: ____________________________________
Задания между сессиями: ____________________________________
Действия на этой сессии (направления, координация): _________
Изменения в плане лечения: _________________________________

Раздел Оценка: самое сложное

Слабая Оценка:

«Клиент продолжает бороться с тревогой. Сессия была продуктивной.»

Сильная Оценка:

«Частота панических атак (3 на этой неделе) без изменений с интейка несмотря на 4 сессии психообразования — это указывает на то, что избегание поддерживает цикл: клиент не предпринял ни одной экспозиции. Избегание, по всей видимости, обусловлено катастрофической переоценкой физических симптомов (“боль в груди = сердечный приступ”), а не отсутствием навыков совладания. Лечение находится на точке перехода от психообразования к поведенческой работе. СМ нет. Риск: низкий.»

Сильная версия: называет конкретный паттерн, предлагает клиническое объяснение, связывает со стадией лечения и определяет следующий шаг.

4 частые ошибки

1. Интерпретация в Данных

Данные: «Клиент казался подавленным и сопротивляющимся изменениям.»

Казался подавленным = интерпретация (Оценка). Сопротивляющийся = интерпретация (Оценка).

Данные (исправлено): «Клиент опоздал на 8 минут, говорил медленно, минимальный зрительный контакт, слёзы в нескольких точках. На вопрос о домашнем задании ответил: “Я не делал, это бессмысленно.” Аффект плоский на протяжении всей сессии.»

2. Оценка без клинического рассуждения

Оценка: «Клиент делает прогресс и много работает.»

Оценка (исправлено): «Цель 2 (снизить защитное поведение в социальных ситуациях) — частичный прогресс. Клиент описал две ситуации, где заметил побуждение к поиску заверений и отложил его на 30 минут. Это изменение по сравнению с предыдущими неделями, когда поиск заверений был немедленным. Цель 1 (частота панических атак) — без изменений. СМ нет.»

3. Только «продолжить терапию» в Плане

План: «Продолжить КПТ. Встреча на следующей неделе.»

План (исправлено): «Следующая сессия: ввести интероцептивную экспозицию — объяснить обоснование, составить иерархию экспозиций. До следующей сессии: клиент согласился отслеживать панические атаки с рейтингом функционального нарушения (1-10).»

4. Данные как транскрипт

Данные должны фиксировать клинически значимое содержание, а не всё сказанное. Если раздел Данные занимает 15 минут на чтение — это транскрипт, а не заметка.

5 заполненных примеров

Пример 1: КПТ при паническом расстройстве — сессия экспозиции

Клиент: 29 лет, женщина, паническое расстройство с агорафобией, сессия 12 из 16 по протоколу КПТ.

Данные: Клиент пришёл вовремя, спокойная презентация. Сообщила о 1 панической атаке за неделю (снижение с 3-4 в начале месяца), произошла в продуктовом магазине, справилась с помощью дыхания + когнитивного переструктурирования. Проверка ДЗ: выполнила все 5 пунктов иерархии экспозиций на этой неделе, включая самостоятельный поход в супермаркет. Обсудили опыт постепенной экспозиции. Следующая цель: общественный транспорт в одиночку. Интервенция: повторение обоснования экспозиций, детальный план поездки. Реакция: вовлечена, небольшая предвосхищающая тревога («но я знаю, что так и должно быть»).

Оценка: Значимый прогресс по Цели 1 (снижение частоты паники и агорафобического избегания). Клиент завершила полный 2-й уровень иерархии экспозиций без поддержки специалиста. Когнитивное переструктурирование «в моменте» впервые на этой неделе — ранее требовало рефлексии после эпизода. Оставшееся избегание: общественный транспорт, многолюдные места. Паттерн указывает на эффективную генерализацию навыков. Предвосхищающая тревога клинически ожидаема. СМ нет. Риск: низкий. Лечение идёт по плану к завершению на сессии 16.

План: Сессия 13: провести экспозицию транспорта в сессии (in vivo). До следующей сессии: клиент совершит 2-остановочную поездку в автобусе в не час-пик, оценит пиковую тревогу + исход. Перед экспозицией — повторить карточку когнитивного переструктурирования.

Пример 2: Травматическое раскрытие — первый детальный нарратив

Клиент: 41 год, мужчина, ПТСР, минимизация травмы на сессиях 1-4. Сессия 5.

Данные: Клиент пришёл тихо, выглядел напряжённым. В первые 10 минут впервые раскрыл, что в аварии, которую он «упоминал», в машине был его 8-летний сын — сын не пострадал, но клиент был свидетелем «момента, когда думал, что убил его». Аффект резко изменился в момент раскрытия: голос опустился, руки сжали подлокотники, взгляд расфокусировался. Провалидировал раскрытие, замедлил темп, перешёл к заземлению. После заземления клиент описал навязчивый образ, возникающий чаще всего — лицо сына на заднем сиденье. Интервенция: травма-информированная валидация, заземление (5-4-3-2-1), краткая психоедукация о навязчивых воспоминаниях. Клиент вернулся к регулированному состоянию до конца сессии.

Оценка: Сессия представляет значимый сдвиг в лечении — клиент раскрыл ядро травматического материала, который ранее был абстрактным. Текущая презентация соответствует ПТСР. Заземление было эффективным. Риск: повышенное внимание оправдано после глубины раскрытия. СМ: отрицает, уточняюще спросил о пассивной идеации — отрицает. Это раскрытие открывает путь к целевой переработке травмы в следующих сессиях. Ресурсы стабилизации достаточны для продолжения.

План: Сессия 6: повторить навыки заземления, ввести модель «окна толерантности», оценить готовность к переработке (КПТ-травма или EMDR). До следующей сессии: не работать с нарративом травмы — клиент попросил использовать карточку заземления при усилении навязчивых образов. Короткое сообщение-проверка через 48 часов после сессии.

Пример 3: Зависимость — рецидив после 6 недель воздержания

Клиент: 38 лет, мужчина, расстройство употребления алкоголя (умеренное), 6 недель воздержания до этой сессии.

Данные: Клиент пришёл с опозданием (15 мин), явно взволнован. Раскрыл сразу: выпил в пятницу после ссоры с партнёром — «4 бутылки, может 5». Триггер: критика партнёра в адрес его рабочей эффективности, клиент испытал стыд + гнев, не применил ни одну из определённых стратегий совладания до того, как выпить. Сообщил, что остановился после этого вечера, с тех пор трезв. Провёл TLFB (четверг-воскресенье): 1 эпизод, без эскалации до прежнего паттерна. Клиент чередовал минимизацию («это была просто одна ночь») и катастрофизацию («я вернулся к нулю»). Интервенция: мотивационная рефлексия, различие между «проскальзыванием» и рецидивом, проверка стратегий.

Оценка: Единственный эпизод после 6 недель воздержания — клинически значимо, но не возврат к прежнему паттерну. Эпизод связан с триггером межличностного стыда (критика партнёра) — соответствует паттерну, выявленному на сессии 2. Стратегии были доступны, но не задействованы; клиент: «всё произошло слишком быстро». Это указывает на потребность в отработке «в моменте», а не на дефицит навыков. Стадия изменений: действие, с кратковременным откатом к созерцанию в ответ на рецидив — сегодняшняя мотивационная работа восстановила приверженность. СМ нет. Паттерн критики партнёра — повторяющийся фактор риска, требующий внимания.

План: Следующая сессия: отработать стратегии совладания «в моменте» для триггера межличностного стыда — конкретно «90-секундное окно» между триггером и поведением. Ввести «сёрфинг побуждений». До следующей сессии: продолжить TLFB. Исследовать, является ли паттерн критики партнёра повторяющимся фактором риска, требующим парной сессии.

Пример 4: Горе — осложнённое проявление

Клиент: 58 лет, женщина, горе после смерти мужа 14 месяцев назад. Сессия 3.

Данные: Клиент пришла с фотографией мужа, поставила её на стол лицом к себе на время сессии. Сообщила за неделю: разобрала один ящик его вещей, не смогла продолжить, провела остаток выходных в постели. Не входила в спальню с момента его смерти — спит на диване. Слёзы на протяжении всей сессии. Описала разговор, который «вела с ним», проходя мимо двери спальни — сначала назвала это «глупостью», потом сказала, что это её основная связь с ним после смерти. На вопрос, чего она скучает больше всего, описала его смех — и замолчала примерно на 2 минуты.

Оценка: Презентация соответствует пролонгированному горю: постоянное тоскование (ежедневное), трудности с принятием утраты через 14 месяцев (избегание спальни, трудности с вещами). Разговоры с мужем функционируют как значимая продолжающаяся связь — важно оценить, а не патологизировать. Функционирование нарушено: сон на диване, изоляция минимум на одни выходные. СМ: отрицает, на прямой вопрос ответила «Я не сделаю этого из-за детей». Защитные факторы: дети, религиозные убеждения. Требуется скрининг депрессии — значительное пересечение с БДР.

План: Сессия 4: PHQ-9 для оценки коморбидности с БДР. Ввести психоедукацию о горе и ПГ. Исследовать функцию разговоров с мужем до подхода к избеганию спальни — преждевременная экспозиция вероятно усилит избегание. Рассмотреть элементы КГТ (Терапия осложнённого горя).

Пример 5: Сессия с мешающим терапии поведением

Клиент: 33 года, мужчина, ГТР, 6 сессий. Опоздал на 40 минут без предупреждения после отмены прошлой недели.

Данные: Клиент опоздал на 40 минут без предварительного уведомления. Сессия 5 отменена клиентом в тот же день с сообщением «не могу прийти». При появлении выглядел отвлечённым, опоздание не прокомментировал до прямого поднятия темы специалистом. На прямой вопрос: «Да, знаю, просто очень занят». Обсудили паттерн: 3 из 6 сессий включали позднее прибытие (>15 мин) или отмену. Аффект клиента: поначалу пренебрежительный, затем кратковременно слёзы, когда терапевт назвал паттерн как нечто, заслуживающее понимания, а не критики. Раскрыл: «Я почти не пришёл сегодня. Я не хочу говорить о том, о чём мне надо говорить.» Работа с содержанием не проводилась — вся сессия на паттерне.

Оценка: Повторяющиеся опоздания и отмены в день сессии — мешающее терапии поведение, требующее прямого рассмотрения до того, как лечение сможет продвигаться. Раскрытие сегодня («не хочу говорить о том, о чём надо») указывает на избегание содержания, а не на проблемы с расписанием — клинически соответствует характерному избеганию дистресса при ГТР. Терапевтический альянс, по всей видимости, сохранён. Лечение находится в критической точке. СМ нет. Риск: низкий.

План: Сессия 7: вернуться к приверженности лечению — использовать мотивационный подход для исследования функции избегания. До следующей сессии: клиент согласился записать одну вещь, которую избегает обсуждать (не делиться — просто назвать). Договорённость о посещаемости переформулирована. При 2 дополнительных отменах в день — пересмотреть соответствие формата и обсудить направление.

В TheraMemory постсессионная AI-диктовка структурирует ваше устное резюме в Данные, Оценку и План автоматически. Предыдущая заметка видна до написания новой — раздел Оценки всегда имеет клинический контекст.

Читайте также

Попробуйте TheraMemory бесплатно — 14 дней

Надиктуйте резюме после сессии — AI структурирует в Данные, Оценку и План. Предыдущая заметка видна до написания новой, так что раздел Оценки всегда имеет клинический контекст.

Начать бесплатно