Заметки при работе с зависимостями имеют специфические требования, которые общие психотерапевтические протоколы не покрывают. Употребление — измеримое поведение, стадия изменений — переменная, срыв — клиническая информация, а не неудача. Заметка «обсудили употребление, работали над мотивацией» не даёт клинически полезной картины.

Коротко: заметка при работе с зависимостями должна фиксировать употребление с последней сессии (дни, количество, вещество), текущую стадию изменений, тягу и триггеры, конкретную интервенцию и её обоснование, безопасность (отмена, передозировка, суицидальность). Шаблон и пример — ниже.

Почему документация при зависимостях — особая задача

Три отличия от общей психотерапевтической документации:

  1. Употребление — измеримое поведение. В отличие от настроения или когниций, употребление можно считать в днях и количествах. Без базовой линии нельзя зафиксировать прогресс.
  2. Стадия изменений определяет интервенцию. Один и тот же клиент может быть в созерцании в январе и в действии в марте. Документирование стадии объясняет, почему вы делаете то, что делаете.
  3. Риски специфичны для вещества. Отмена алкоголя — неотложное состояние. Опиоиды после периода воздержания — высокий риск передозировки. Это требует явной документации.

Отслеживание употребления: метод Timeline Follow-Back

Timeline Follow-Back (TLFB) — структурированный ретроспективный отчёт: клиент день за днём восстанавливает употребление с момента последней сессии, привязываясь к событиям недели.

В заметке фиксируйте резюме — не дословный пересказ:

УПОТРЕБЛЕНИЕ С ПОСЛЕДНЕЙ СЕССИИ
Дней с прошлой сессии: ___  Дней употребления: ___
Вещества и количество: ______________________________
Изменение: □ Больше  □ Меньше  □ Так же  □ Воздержание
Контекст употреблений: [где, с кем, эмоциональное состояние]

Пример:

«TLFB: 7 дней с прошлой сессии. Употреблял 4 дня (пн, ср, пт, сб). Алкоголь — 6-8 доз за эпизод. Суббота: 12+ доз после конфликта с партнёром. Снижение с 7/7 на прошлой сессии. Первые трезвые дни за 3 месяца.»

Стадии изменений: документировать и соответствовать

СтадияЧто говорит/делает клиентИнтервенция
Предсозерцание«У меня нет проблемы» / минимизируетПсихообразование, не давление
Созерцание«Наверное, я пью слишком много, но…»Мотивационное интервью, весы решения
Подготовка«Готов снизить, нужен план»Конкретное планирование, подготовка навыков
ДействиеАктивно снижает или воздерживаетсяПрофилактика рецидива, навыки справления
ПоддержаниеУстойчивые изменения > 6 мес.Работа с долгосрочными триггерами

В заметке — стадия и обоснование:

«Стадия: созерцание. Признаёт снижение работоспособности (“начальник сделал замечание”), но связывает со стрессом, не с алкоголем. Амбивалентность: назвал 3 плюса употребления (расслабление, общение) и 2 минуса. Использовал двустороннее отражение и технику весов решения.»

Тяга и триггеры

ТЯГА
Пиковая интенсивность за неделю: ___/10  Когда: _________________
Выявленные триггеры: _____________________________________
Как справлялся: __________________________________________
Эффективность (0-10): ___

Пример:

«Тяга: пик 8/10 в четверг вечером после разговора с начальником. Триггер: стыд / ощущение некомпетентности. Использовал сёрфинг тяги — описал как ‘волна, которая прошла за 20 минут’. Не употреблял. Первый раз применил навык проактивно без напоминания.»

Срыв: лапс и рецидив

Лапс — единичный эпизод употребления. Рецидив — возврат к прежней модели употребления. Различие важно для клинических решений.

ЛАПС / РЕЦИДИВ (если есть)
Тип: □ Лапс (единичный)  □ Рецидив (возврат к модели)
Вещество: ___________  Количество: ___________  Дата: ___________
Триггеры: __________________________________________________
Реакция клиента: □ Вернулся к плану  □ Деморализован  □ Амбивалентен
Текущая стадия после срыва: ________________________________
Безопасность: □ Риск передозировки оценён  □ Толерантность снижена
Пересмотр плана: ___________________________________________

Пример:

«Лапс: суббота — 4 пива на дне рождения друга, 21 день воздержания. Триггер: социальное давление, не подготовил «выходную» стратегию. Клиент написал сам в понедельник (“не кризис, просто хочу разобраться”). Срыв переосмыслен как информация, не неудача. Обновили план профилактики: 2 скрипта для отказа от алкоголя на мероприятиях. Стадия: остаётся в действии. Риск передозировки: толерантность, вероятно, снизилась за 21 день — обсудили риск больших доз. Мониторинг.»

Документация безопасности

Синдром отмены

ОЦЕНКА СИНДРОМА ОТМЕНЫ
Алкоголь/бензодиазепины: □ Нет  □ Да
Физические симптомы: □ Нет  □ Тремор  □ Потливость  □ Тошнота
                     □ Тревога  □ История судорог
Медицинское направление: □ Нет  □ Да: [детали]

Отмена алкоголя и бензодиазепинов может привести к судорогам и смерти. Документируйте явно на каждой сессии при тяжёлом употреблении.

Риск передозировки

РИСК ПЕРЕДОЗИРОВКИ
Повышенные факторы риска:
□ Снижение/восстановление толерантности после воздержания
□ Полисубстантное употребление
□ Употребление после выхода из стационара
Налоксон: □ Обсуждён  □ Доступен у клиента  □ Ещё не обсуждён

Суицидальный риск

СУИЦИДАЛЬНЫЕ МЫСЛИ
СМ: □ Нет  □ Пассивные: _______  □ Активные: _______
Защитные факторы: _______________________________________
План безопасности: □ Действует  □ Обновлён  □ Не требуется

Шаблон заметки при работе с зависимостями

ДАТА: ____________  СЕССИЯ №: ___  ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: _____ мин

УПОТРЕБЛЕНИЕ С ПОСЛЕДНЕЙ СЕССИИ
Дней с сессии / дней употребления: ___ / ___
Вещества и количество: ___________________________________
Изменение: □ Больше  □ Меньше  □ Так же  □ Воздержание
Ключевой контекст: ________________________________________

СТАДИЯ ИЗМЕНЕНИЙ
□ Предсозерцание  □ Созерцание  □ Подготовка  □ Действие  □ Поддержание
Обоснование (что клиент сказал/сделал): _____________________

ТЯГА / ТРИГГЕРЫ
Пик: ___/10  Триггер: __________  Справился: □ Да □ Нет

ЛАПС / РЕЦИДИВ
□ Нет  □ Лапс: _______  □ Рецидив: ___________
Безопасность оценена: □ Да

ИНТЕРВЕНЦИЯ
Подход: □ МИ  □ КБТ-зависимости  □ Проф. рецидива  □ Снижение вреда
Конкретная техника: _______________________________________
Обоснование (почему на этой стадии): _______________________
Реакция клиента: ___________________________________________

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ
Работа: ______  Отношения: ______  Здоровье: ______  Юридическое: ______

КОМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА (если есть)
Настроение: ______  Тревога: ______  Травма: ______

МАТ (если применимо)
Препарат: ____________  Соблюдение: □ Да  □ Нет
Координация с врачом: ______________________________________

БЕЗОПАСНОСТЬ
Синдром отмены: □ Нет  □ Есть: ____________________________
Риск передозировки: □ Стандартный  □ Повышен: _______________
СМ: □ Нет  □ Есть: _________  Plan безопасности: □ Действует

ПЛАН
Фокус следующей сессии: ____________________________________
Между сессиями: ____________________________________________

Пример заполненной заметки

Клиент: 34 года, мужчина, расстройство употребления алкоголя (умеренное, МКБ-11), сопутствующее тревожное расстройство. 6 сессий. Обратился добровольно после предупреждения на работе.

Употребление (7 дней): 4 дня из 7 — пн, ср, пт, сб. Снижение с 7/7 на прошлой сессии. 4-6 доз в будни, 12+ в субботу после конфликта с партнёром. Первые трезвые дни за ~3 месяца.

Стадия изменений: действие — переход из созерцания. «Я не пил в воскресенье и понедельник. Было тяжело, но я хотел проверить». Активно использовал контакт поддержки (брат) в понедельник вечером.

Тяга: пик 8/10 в субботу вечером. Триггер: конфликт с партнёром + один дома. Управление тягой: позвонил брату — помогло краткосрочно, но всё равно выпил позже. Сёрфинг тяги не применил — «в моменте забыл». Проработали сёрфинг тяги на сессии. Карточка-напоминание.

Интервенция: МИ + профилактика рецидива. Подтвердили 3 трезвых дня — значимое изменение. Разобрали субботний эпизод: когнитивная реструктуризация («она думает, я эгоист → я эгоист → зачем стараться»). Обновили план профилактики: 2 стратегии выхода из напряжённых ситуаций дома без алкоголя.

Безопасность: Синдром отмены — не оцениваем как медицинскую угрозу при текущей модели (4-6 доз/день, не круглосуточно). Переоценка при попытке полного воздержания. СМ: нет. Трезвые дни этой недели — улучшение настроения, не ухудшение.

МАТ: обсудили налтрексон — заинтересован. Направление к терапевту подготовлено.

План: продолжить профилактику рецидива. Практика сёрфинга тяги до следующей сессии в некризисный момент. Клиент ведёт заметки о триггерах в телефоне.

Коморбидные расстройства при зависимостях

При одновременном наличии зависимости и другого расстройства:

  • Документируйте, что первично (или если они взаимоусиливают друг друга) — это влияет на последовательность лечения
  • Опишите взаимодействие: тревога часто предшествует употреблению («пьёт, чтобы успокоиться»), депрессия часто следует за ним
  • Отслеживайте оба в динамике — баллы депрессии рядом с днями употребления дают более полную картину

«PHQ-9: 12 (умеренная). Депрессивные симптомы выражены в понедельник и вторник после употребления в выходные. Трезвые дни — депрессия по самоотчёту 3-4/10. Гипотеза: воздержание может снизить депрессивную симптоматику без отдельного лечения — мониторинг 4 недели.»

В TheraMemory раздел «Важная информация» в карточке клиента удобно использовать для хранения профиля зависимости: вещество, текущий план профилактики рецидива, стадия изменений при последней сессии. Хронология позволяет отследить динамику трезвых дней за весь период работы.

Читайте также

Попробуйте TheraMemory бесплатно — 14 дней

Динамика трезвых дней, стадия изменений и триггеры в хронологии сессий. Профиль клиента — виден перед каждой встречей.

Начать бесплатно