ДАП-нотатки — формат за замовчуванням у багатьох приватних практиках та організаціях психічного здоров’я. Вони швидші, ніж SOAP (немає поділу суб’єктивного/об’єктивного), і структурованіші за наративні нотатки. Складність — правильно використовувати всі три розділи. Більшість ДАП-нотаток провалюються саме на Оцінці: там і живе клінічне мислення.

Коротко: Дані = що сталося (спостережуване і повідомлене, без інтерпретацій). Оцінка = що це означає клінічно (міркування, прогрес, ризик, враження). План = що далі (фокус наступної сесії, завдання, дії). Найчастіша помилка — слабкий розділ Оцінка, який описує замість того, щоб інтерпретувати.

ДАП: що куди йде

РозділЩо включатиЧого уникати
ДаніНастрій клієнта, теми, поведінкові спостереження, інтервенції і реакція, події між сесіямиКлінічні інтерпретації, думки про значення
ОцінкаПрогрес до цілей, клінічні враження, оцінка ризику, розпізнавання патернівСирий опис того, що сталося (це Дані)
ПланФокус наступної сесії, завдання, направлення, зміни в лікуванніРозмите «продовжити терапію» без конкретики

Шаблон ДАП-нотатки

ДАНІ
Презентація клієнта: _______________________________________
Теми / зміст сесії: ________________________________________
Поведінкові спостереження: _________________________________
Використані інтервенції: ____________________________________
Реакція клієнта на інтервенції: ____________________________
Події між сесіями (зі слів клієнта): _______________________

ОЦІНКА
Прогрес до терапевтичних цілей: ____________________________
Клінічні враження: _________________________________________
Оцінка ризику: _____________________________________________
Спостереження, релевантні діагнозу: ________________________
Зміна порівняно з попередньою сесією: ______________________

ПЛАН
Фокус наступної сесії: _____________________________________
Завдання між сесіями: ______________________________________
Дії на цій сесії (направлення, координація): _______________
Зміни в плані лікування: ___________________________________

4 часті помилки

1. Інтерпретація в Даних

Дані: «Клієнт здавався пригніченим і таким, що чинить опір змінам.»

Дані (виправлено): «Клієнт запізнився на 8 хвилин, говорив повільно, мінімальний зоровий контакт, сльози в кількох точках. На питання про домашнє завдання відповів: “Я не робив, це безглуздо.” Афект плаский протягом усієї сесії.»

2. Оцінка без клінічного міркування

Оцінка: «Клієнт робить прогрес і багато працює.»

Оцінка (виправлено): «Ціль 2 (знизити захисну поведінку в соціальних ситуаціях) — частковий прогрес. Клієнт описав дві ситуації, де помітив спонукання до пошуку заспокоєння і відклав його на 30 хвилин. Це зміна порівняно з попередніми тижнями. Ціль 1 (частота панічних атак) — без змін. СД немає.»

3. Лише «продовжити терапію» в Плані

План: «Продовжити КПТ. Зустріч наступного тижня.»

План (виправлено): «Наступна сесія: ввести інтероцептивну експозицію — пояснити обґрунтування, скласти ієрархію. До наступної сесії: клієнт погодився відстежувати панічні атаки з рейтингом функціонального порушення (1-10).»

4. Дані як транскрипт

Дані мають фіксувати клінічно значущий зміст, а не все сказане. Якщо розділ Даних займає 15 хвилин читання — це транскрипт, а не нотатка.

5 заповнених прикладів

Приклад 1: КПТ при панічному розладі — сесія експозиції

Клієнт: 29 років, жінка, панічний розлад з агорафобією, сесія 12 з 16 за протоколом КПТ.

Дані: Клієнт прийшла вчасно, спокійна презентація. Повідомила про 1 панічну атаку за тиждень (зниження з 3-4 на початку місяця), сталася в продуктовому магазині, впоралась за допомогою дихання + когнітивної реструктуризації. Перевірка ДЗ: виконала всі 5 пунктів ієрархії експозицій за тиждень, включаючи самостійний похід до супермаркету. Наступна ціль: громадський транспорт самостійно. Інтервенція: повторення обґрунтування експозицій, детальний план поїздки. Реакція: залучена, невелика передбачувальна тривога («але я знаю, що так і повинно бути»).

Оцінка: Значний прогрес за Ціллю 1 (зниження частоти паніки і агорафобічного уникнення). Клієнт завершила повний 2-й рівень ієрархії експозицій без підтримки фахівця. Когнітивна реструктуризація «в моменті» — вперше цього тижня. Залишкове уникнення: громадський транспорт, багатолюдні місця. СД немає. Ризик: низький. Лікування за планом до завершення на сесії 16.

План: Сесія 13: провести експозицію транспорту на сесії (in vivo). До наступної сесії: клієнт здійснить 2-зупинкову поїздку в автобусі в неприйменний час, оцінить пікову тривогу + результат. Перед експозицією — повторити картку когнітивної реструктуризації.

Приклад 2: Травматичне розкриття — перший детальний наратив

Клієнт: 41 рік, чоловік, ПТСР, мінімізація травми на сесіях 1-4. Сесія 5.

Дані: Клієнт прийшов тихо, виглядав напруженим. У перші 10 хвилин вперше розкрив, що в аварії, яку він «згадував», у машині був його 8-річний син — син не постраждав, але клієнт був свідком «моменту, коли думав, що вбив його». Афект різко змінився при розкритті: голос опустився, руки стиснули підлокітники, погляд розфокусувався. Провалідував розкриття, сповільнив темп, перейшов до заземлення. Після заземлення описав нав’язливий образ, що виникає найчастіше — обличчя сина на задньому сидінні. Інтервенція: травма-інформована валідація, заземлення (5-4-3-2-1), коротка психоедукація. Клієнт повернувся до регульованого стану до кінця сесії.

Оцінка: Сесія представляє значний зсув у лікуванні — клієнт розкрив ядро травматичного матеріалу. Поточна презентація відповідає ПТСР. Заземлення було ефективним. Ризик: підвищена увага виправдана. СД: заперечує, уточнювально запитав про пасивну ідеацію — заперечує. Це розкриття відкриває шлях до цільової переробки травми в наступних сесіях.

План: Сесія 6: повторити навички заземлення, ввести модель «вікна толерантності», оцінити готовність до переробки (КПТ-травма або EMDR). До наступної сесії: не працювати з нарративом травми. Коротке повідомлення-перевірка через 48 годин після сесії.

Приклад 3: Залежність — рецидив після 6 тижнів утримання

Клієнт: 38 років, чоловік, розлад вживання алкоголю (помірний), 6 тижнів утримання до цієї сесії.

Дані: Клієнт прийшов із запізненням (15 хв), явно схвильований. Розкрив одразу: випив у п’ятницю після сварки з партнером — «4 пляшки, може 5». Тригер: критика партнером його робочої ефективності, клієнт відчув сором + гнів, не застосував жодної з визначених стратегій подолання до того, як випити. Повідомив, що зупинився після того вечора, з тих пір тверезий. TLFB (четвер-неділя): 1 епізод, без ескалації до попереднього патерну. Клієнт чергував мінімізацію і катастрофізацію. Інтервенція: мотиваційна рефлексія, розрізнення «зісковзування» і рецидиву.

Оцінка: Один епізод після 6 тижнів утримання — клінічно значимо, але не повернення до попереднього патерну. Епізод пов’язаний з тригером міжособистісного сорому — відповідає патерну, виявленому на сесії 2. Стратегії були доступні, але не задіяні; «все сталося надто швидко». Це вказує на потребу у відпрацюванні «в моменті», а не дефіцит навичок. Стадія змін: дія, з короткочасним відкатом. СД немає. Патерн критики партнера — повторюваний фактор ризику.

План: Наступна сесія: відпрацювати стратегії подолання «в моменті» для тригера міжособистісного сорому — «90-секундне вікно». Ввести «серфінг спонукань». До наступної сесії: продовжити TLFB. Дослідити, чи є патерн критики партнера повторюваним фактором ризику.

Приклад 4: Горе — ускладнений прояв

Клієнт: 58 років, жінка, горе після смерті чоловіка 14 місяців тому. Сесія 3.

Дані: Клієнт прийшла з фотографією чоловіка, поставила її на стіл обличчям до себе на час сесії. Повідомила: розібрала одну шухляду його речей, не змогла продовжити, провела решту вихідних у ліжку. Не входила до спальні з моменту його смерті — спить на дивані. Сльози протягом усієї сесії. Описала розмову, яку «вела з ним», проходячи мимо дверей спальні. На питання, чого найбільше скучає — описала його сміх і замовкла приблизно на 2 хвилини.

Оцінка: Презентація відповідає пролонгованому горю: постійне тужіння (щоденне), труднощі з прийняттям втрати через 14 місяців. Розмови з чоловіком функціонують як значимий зв’язок, що продовжується — важливо оцінити, а не патологізувати. Функціонування порушене. СД: заперечує, на пряме питання відповіла «Я не зроблю цього через дітей». Захисні фактори: діти, релігійні переконання. Потрібен скринінг депресії.

План: Сесія 4: PHQ-9. Ввести психоедукацію про горе і ПГ. Дослідити функцію розмов з чоловіком до підходу до уникнення спальні. Розглянути елементи КГТ (Терапія ускладненого горя).

Приклад 5: Сесія з поведінкою, що заважає терапії

Клієнт: 33 роки, чоловік, ГТР, 6 сесій. Запізнився на 40 хвилин без попередження після відміни минулого тижня.

Дані: Клієнт запізнився на 40 хвилин. Запізнення не прокоментував до прямого піднімання теми фахівцем. На прямий вопрос: «Так, знаю, просто дуже зайнятий». Обговорили патерн: 3 з 6 сесій включали пізній прихід або відміну. Афект клієнта: спочатку зневажливий, потім короткочасні сльози, коли терапевт назвав патерн як щось варте розуміння. Розкрив: «Я майже не прийшов сьогодні. Я не хочу говорити про те, про що мені треба говорити.» Робота зі змістом не проводилась — вся сесія на патерні.

Оцінка: Повторювані запізнення і відміни в день сесії — поведінка, що заважає терапії, яка вимагає прямого розгляду. Розкриття сьогодні («не хочу говорити про те, про що треба») вказує на уникнення змісту — клінічно відповідає характерному уникненню дистресу при ГТР. Терапевтичний альянс, судячи з усього, збережений. СД немає. Ризик: низький.

План: Сесія 7: повернутися до прихильності до лікування — мотиваційний підхід. До наступної сесії: клієнт погодився записати одну річ, яку уникає обговорювати (не ділитися — просто назвати). Домовленість про відвідуваність переформульована. При 2 додаткових відмінах у день — переглянути відповідність формату.

У TheraMemory постсесійне AI-диктування структурує ваше усне резюме в Дані, Оцінку і План автоматично. Попередня нотатка видна до написання нової — розділ Оцінки завжди має клінічний контекст.

Читайте також

Спробуйте TheraMemory безкоштовно — 14 днів

Продиктуйте резюме після сесії — AI структурує в Дані, Оцінку і План. Попередня нотатка видна до написання нової, тому розділ Оцінки завжди має клінічний контекст.

Почати безкоштовно