SOAP і DAP — два найпоширеніші структуровані формати для нотаток в амбулаторній психотерапії. Різниця між ними менша, ніж здається, вибір залежить від умов роботи, і жоден не є спочатку кращим. Важливіше за все — обрати один, застосовувати послідовно і добре писати розділ Assessment.
Коротко: SOAP має чотири розділи (Subjective, Objective, Assessment, Plan); DAP — три (Data, Assessment, Plan), об’єднуючи суб’єктивне і об’єктивне в єдиний розділ Data. SOAP підходить для медичних та міждисциплінарних команд; DAP — для приватної практики. Розділ Assessment однаково важливий в обох форматах — це ваше клінічне мислення, не резюме сесії.
Структура: порівняння
| Розділ | SOAP | DAP |
|---|---|---|
| Самозвіт клієнта | S — Subjective | D — Data (об’єднано) |
| Спостереження фахівця | O — Objective | D — Data (об’єднано) |
| Клінічна оцінка | A — Assessment | A — Assessment |
| Наступні кроки | P — Plan | P — Plan |
Єдина структурна відмінність: SOAP розділяє розповідь клієнта і спостереження фахівця на два розділи. DAP поміщає обидва в Data.
Що писати в кожному розділі
S / D — що включати
SOAP — Subjective: самозвіт клієнта в його системі координат. Що він говорить про свій тиждень, симптоми, настрій, стосунки. Прямі цитати, якщо вони клінічно значимі.
«Клієнт повідомляє, що тиждень був “найважчим за останні місяці”. У вівторок панічна атака на роботі під час презентації — стиснення в грудях, запаморочення, прискорене серцебиття, пішов додому достроково. У середу на роботу не повернувся (“зателефонував, що хворий”). Антиципаторна тривога з неділі по вівторок вранці. Сон: 5-6 годин замість звичних 7-8.»
SOAP — Objective: ваші спостереження як фахівця — не те, що клієнт говорить про себе, а те, що ви спостерігаєте. Афект, зовнішній вигляд, мовлення, когніції, поведінка.
«Виглядає втомленим. Мовлення на початку сесії дещо прискорене, нормалізувалося до середини. Афект тривожний, конгруентний змісту. Легке психомоторне занепокоєння (рухи рук) на початку. Зоровий контакт стабільний. Порушень мислення немає. Орієнтований.»
DAP — Data: і те, і інше в одному абзаці. Спочатку наратив клієнта, потім спостереження фахівця.
«Клієнт повідомляє про “найважчий тиждень за місяці” — панічна атака у вівторок на роботі, пішов достроково, у середу не вийшов. Антиципаторна тривога вранці; сон знижений. Виглядає втомленим; афект тривожний, конгруентний; мовлення м’яко прискорене на початку, нормалізувалося; легке психомоторне занепокоєння; порушень мислення немає.»
A — Assessment (однаково в обох форматах)
Це найважливіший і найчастіше недописуваний розділ. Assessment — не резюме сесії, а ваша клінічна інтерпретація.
Слабкий Assessment:
«Клієнт продовжує мати труднощі з панічним розладом. Обговорили епізод вівторка.»
Сильний Assessment:
«Панічний розлад з агорафобічним уникненням закріплюється навколо робочого тригера (публічність, оцінювання). Неповернення у середу — негативне підкріплення уникнення. Дихальна вправа перервана передчасно — можливо, підкріплює переконання про необхідність повного усунення симптомів. Позитивне: чіткий самомоніторинг. Готова до інтероцептивної експозиції — мотивація амбівалентна, але присутня.»
P — Plan (однаково в обох форматах)
Plan — не «продовжувати терапію». Plan відповідає: що конкретно відбудеться далі і чому.
ПЛАН
Фокус наступної сесії: [конкретна тема або інтервенція]
ДЗ / між сесіями: [конкретне і вимірювальне]
Зміни в плані лікування: [якщо є]
Направлення / координація: [якщо є]Одна сесія: SOAP vs DAP паралельно
Клієнт: 29 років, жінка, панічний розлад з агорафобією, сесія 8. Панічна атака на роботі цього тижня.
Варіант SOAP
S: Повідомляє, що тиждень був «найважчим за місяці». Панічна атака у вівторок під час презентації: стиснення в грудях, запаморочення, тахікардія — пішла додому достроково. У середу не вийшла на роботу («не змогла змусити себе»). Антиципаторна тривога неділя-вівторок вранці. Сон 5-6 годин (зазвичай 7-8). Дихальна вправа застосована один раз («трохи допомогло, але я зупинилася, коли стало краще»).
O: Виглядає втомленою. Афект тривожний, конгруентний змісту. Мовлення м’яко прискорене на початку, нормалізувалося до середини. Легке потирання рук на початку сесії. Зоровий контакт стабільний. Порушень мислення немає. Орієнтована.
A: Панічний розлад з агорафобічним уникненням закріплюється навколо публічних/оцінювальних ситуацій на роботі. Неповернення у середу — негативне підкріплення. Дихальна вправа перервана до природного зниження тривоги. Позитивне: чіткий самомоніторинг, може описати цикл. Готова до інтероцептивної експозиції.
P: Наступна сесія: інтероцептивна експозиція (кружіння, затримка дихання). ДЗ: вийти на роботу в понеділок, оцінити тривогу до/під час/після; лог самомислення перед входом. Психоосвіта по підтриманню паніки — надіслати на email.
Варіант DAP
D: Повідомляє про «найважчий тиждень за місяці» — панічна атака у вівторок на роботі, пішла достроково, у середу не вийшла. Антиципаторна тривога вранці; сон знижений. Дихальна вправа застосована один раз, зупинена передчасно. Виглядає втомленою; афект тривожний, конгруентний; мовлення м’яко прискорене на початку, нормалізувалося; легке психомоторне занепокоєння; порушень мислення немає.
A: Уникнення вівторка підкріплює агорафобічний цикл. Дихальна техніка перервана передчасно. Самомоніторинг збережений. Мотивація до експозиційної роботи амбівалентна, але присутня.
P: Наступна сесія: інтероцептивна експозиція. ДЗ: вихід на роботу в понеділок + рейтинги тривоги. Психоосвіта на email.
Коли використовувати SOAP, коли DAP
| SOAP — якщо… | DAP — якщо… |
|---|---|
| Працюєте в медичній / міждисциплінарній команді | Приватна практика або амбулаторна психотерапія |
| Нотатки читають інші фахівці (психіатр, лікар) | Нотатки читаєте в основному ви і супервізор |
| Об’єктивні клінічні ознаки мають стояти окремо | Сесія переважно вербальна / реляційна |
| Документація вимагає SOAP за умовами роботи | Потрібен швидший формат |
Типові помилки в обох форматах
Резюме сесії замість Assessment: «Обговорили тривогу, клієнт розповів про роботу» — це Data/Subjective. Assessment — ваша інтерпретація.
Plan «продовжувати роботу»: продовжувати що саме? У кожному плані повинен бути конкретний наступний крок.
Порожній Objective: «Виглядав нормально» — не Objective. Вкажіть афект, мовлення, когніції, поведінку — коротко, але конкретно.
Копіювання минулої нотатки: кожна сесія — нова нотатка. Клонування нотаток — професійна помилка.
У TheraMemory попередня нотатка видна перед кожною сесією прямо в картці клієнта — ви продовжуєте з того місця, де зупинилися, не починаючи з чистого аркуша. Хронологія сесій показує динаміку Assessment-розділів за весь період роботи.
Читайте також
- ДПТ-нотатки: тренінг навичок і ланцюговий аналіз
- Документація ПТСР після сесії
- КПТ нотатки: що фіксувати і шаблон
- Схема-терапія: як документувати режими
- Нотатки із залежностей: шаблон психолога
Спробуйте TheraMemory безкоштовно — 14 днів
Надиктуйте після сесії — TheraMemory структурує нотатку в SOAP, DAP, BIRP або будь-який формат, який ви використовуєте.
Почати безкоштовно