ПТСР ставить до документації особливі вимоги: тут недостатньо записати «обговорили травму, клієнту трохи легше». Потрібно відстежувати симптомокластери, фазу роботи, стан при виході і ризики — по кожній сесії. Без цього неможливо побачити динаміку, яка при роботі з ПТСР буває нелінійною.
Коротко: документація ПТСР будується на чотирьох елементах — поточний рівень дистресу (PCL-5 або суб’єктивна шкала), активні симптомокластери, фаза і метод роботи, стан клієнта при виході. Найважливіший і найчастіше пропущений елемент — стан при виході із сесії. Шаблон і приклад — нижче.
Симптомокластери ПТСР: що відстежувати
DSM-5 виділяє чотири кластери симптомів ПТСР. Документація має відображати, які кластери активні в даний момент:
| Кластер | Симптоми | Що фіксувати |
|---|---|---|
| B — Нав’язливі спогади | Флешбеки, нічні жахи, дистрес при тригерах, тілесні реакції | Частота, тригери, інтенсивність |
| C — Уникнення | Уникнення думок, місць, людей, ситуацій | Що уникається, як це впливає на функціонування |
| D — Негативні зміни | Амнезія, негативні переконання, звинувачення, відчуженість, ангедонія | Стійкі переконання, соціальна ізоляція |
| E — Збудливість | Гіперпильність, лякливість, порушення сну, агресія, ризикована поведінка | Сон, підвищена реактивність, концентрація |
На кожній сесії не потрібно деталізувати всі кластери. Фіксуйте: які кластери домінують зараз, що змінилося відносно попередньої сесії.
PCL-5: як використовувати в документації
PCL-5 — 20-пунктовий опитувальник, орієнтований на симптоматику DSM-5. Загальний бал 0-80, клінічний поріг приблизно 31-33.
Як фіксувати в нотатці:
Недостатньо: «PCL-5: 38»
Достатньо: «PCL-5: 38 (сесія 7), зниження з 54 при початку роботи. Найбільше зниження — кластер B (нав’язливі спогади): з 18 до 11. Кластер E (збудливість) без змін — 14/16. Клієнт відзначає покращення сну, але гіперпильність залишається.»
Рекомендована частота заповнення: кожні 2-4 сесії при активній переробці, раз на місяць при підтримувальній роботі.
Три фази роботи з ПТСР: фаза визначає документацію
Документація відрізняється залежно від фази:
Фаза 1: Стабілізація
Мета: ресурси, безпека, регуляція. Що фіксувати: техніки, що відпрацьовуються (безпечне місце, заземлення, контейнер), реакція клієнта, рівень стабільності при виході.
«Фаза 1. Відпрацювали техніку “безпечне місце” — клієнт обрав образ берега, зміг утримати протягом 3 хвилин. SUD після техніки: 3/10 (був 7/10). Стан при виході: стабільний, орієнтований, є план на вечір.»
Фаза 2: Переробка
Мета: зниження дистресу від травматичних спогадів. Що фіксувати: метод переробки (EMDR, TF-КПТ, наративна терапія), конкретна ціль роботи, SUD до і після, стан при виході.
«Фаза 2. EMDR-переробка — 4-та сесія роботи з цільовою пам’яттю (аварія). SUD до: 6/10, SUD після: 3/10. Незавершена сесія. Протокол закриття: контейнер. Стан при виході: стабільний, дещо втомлена.»
Фаза 3: Інтеграція
Мета: повернення до повноцінного функціонування. Що фіксувати: зміни у функціонуванні (стосунки, робота, активності), залишкові симптоми, профілактика рецидиву.
«Фаза 3. PCL-5: 18, нижче клінічного порогу вперше з початку роботи. Клієнт повернулася до роботи, відновила контакт із подругою. Обговорили план дій при загостренні симптомів.»
Шаблон нотатки ПТСР-сесії
ДАТА: ____________ СЕСІЯ №: ___ ТРИВАЛІСТЬ: _____ хв
ПОТОЧНИЙ СТАН
PCL-5: ___ / 80 (або SUD: ___ / 10)
Тенденція: ↑ покращення / → без змін / ↓ погіршення
Порівняно з: попередньою сесією / початком роботи ___
АКТИВНІ СИМПТОМОКЛАСТЕРИ
B (нав'язливі): □ Флешбеки □ Кошмари □ Тригерний дистрес
C (уникнення): [що уникається зараз]
D (негативні зміни): [переконання, ізоляція]
E (збудливість): □ Сон □ Гіперпильність □ Реактивність
Домінуючий кластер цього тижня:
ФАЗА РОБОТИ ТА ІНТЕРВЕНЦІЯ
Фаза: □ Стабілізація □ Переробка □ Інтеграція
Метод: ____________________
Конкретна робота сесії:
[Ціль, техніка, що відбувалося, до чого прийшли]
СТАН ПРИ ВИХОДІ
SUD наприкінці: ___ / 10
□ Стабільний □ Потребував протоколу закриття: __________
Ознаки стабілізації:
БЕЗПЕКА
□ Оцінено — без ризиків
□ Суїцидальні думки: ________ □ Самоушкодження: _______
□ Переглянуто план безпеки
ПЛАН НАСТУПНОЇ СЕСІЇ
Фаза: □ Продовжити □ Перехід до ___________________
Домашнє завдання / між сесіями:
Що перевірити на початку:Приклад заповненої нотатки
Клієнт: 34 роки, чоловік, ветеран, ПТСР після бойового досвіду, сесія 9 (фаза 2, 3-тя сесія переробки).
Поточний стан: PCL-5: 42 (порівняно з 61 на початку роботи та 47 на сесії 6). Клієнт відзначає зниження кошмарів з 5-6 на тиждень до 2-3.
Активні симптомокластери: Домінує кластер B: флешбеки при різких звуках (продовжуються), нічні жахи — знизились. Кластер E: гіперпильність у громадських місцях залишається. Уникнення дещо знизилось — вперше за 3 тижні поїхав у супермаркет.
Фаза 2 — переробка (EMDR): Ціль — цільова пам’ять №2: момент пораненні побратима. SUD до: 7/10. Переробка — 6 сетів, рухи очей. Сет 4: клієнт вперше зміг утримати образ без відключення. Сет 6: SUD 4/10. НП «Я мав його врятувати» залишається актуальним — не перейшли до інсталяції. Незавершена сесія.
Стан при виході: SUD 4/10. Протокол закриття: «контейнер» + орієнтація на 5 відчуттів. Після закриття: SUD 2/10. Клієнт сказав «я можу відпустити це до наступного разу». Є план на вечір (зустріч з братом). Номер кризової лінії підтверджено.
Безпека: Суїцидальні думки оцінені — відсутні. Самоушкодження — відсутнє.
План: Наступна сесія: фаза переоцінки (8 фаза EMDR) — перевірити SUD і VOC для цільової пам’яті №2. Якщо SUD > 1, продовжити переробку. ДЗ: вести щоденник між сесіями (образи, сни, SUD).
Документація при особливих ситуаціях
Флешбек під час сесії
«На 25-й хвилині сесії клієнт “відключився” — погляд у нікуди, не реагував на ім’я 15-20 секунд. Тригер: я голосно перегорнув сторінку. Застосовано: вербальний заземлювальний поклик (“ти зі мною, ти в безпеці”), контакт очима, повільне дихання. Клієнт повернувся у контакт протягом 1 хвилини. SUD після стабілізації: 4/10. Сесію продовжили зі зниженим темпом. Стан при виході: стабільний.»
Нелінійна динаміка (PCL-5 зріс)
«PCL-5: 46 (попередня: 38). Клієнт пояснює річницею події. Обговорили нормальність загострення навколо річниць. Переробку не починали — фокус на стабілізації. Оцінка безпеки: без ризиків. Наступна сесія: при зниженні PCL-5 — повернення до переробки.»
У TheraMemory розділ «Важлива інформація» в картці клієнта зручно використовувати для зберігання ПТСР-специфічних даних: список цільових спогадів, динаміка PCL-5 по сесіях, активні тригери, техніки стабілізації що добре спрацьовують для цього клієнта. Хронологія сесій показує фазу роботи та динаміку симптомів без ручного трекера.
Читайте також
- EMDR-сесія: протокол і шаблон документації
- ДПТ-нотатки: як фіксувати тренінг навичок і ланцюговий аналіз
- Схема-терапія: як документувати режими та схеми клієнта
- Робота психолога з ветеранами: документування ПТСР
- КПТ-нотатки: що фіксувати в когнітивно-поведінковій терапії
Спробуйте TheraMemory безкоштовно — 14 днів
Динаміка PCL-5, список цільових спогадів і протоколи сесій — в одній картці клієнта. Прогрес переробки видно одразу.
Почати безкоштовно