Нотатки при роботі із залежностями мають специфічні вимоги, які загальні психотерапевтичні протоколи не покривають. Вживання — вимірювана поведінка, стадія змін — змінна, зрив — клінічна інформація, а не невдача. Нотатка «обговорили вживання, працювали над мотивацією» не дає клінічно корисної картини.
Коротко: нотатка при роботі із залежностями повинна фіксувати вживання з останньої сесії (дні, кількість, речовина), поточну стадію змін, потяг і тригери, конкретну інтервенцію та її обґрунтування, безпеку (відміна, передозування, суїцидальність). Шаблон і приклад — нижче.
Відстеження вживання: метод Timeline Follow-Back
Timeline Follow-Back (TLFB) — структурований ретроспективний звіт: клієнт день за днем відтворює вживання з моменту останньої сесії, прив’язуючись до подій тижня.
У нотатці фіксуйте резюме — не дослівний переказ:
ВЖИВАННЯ З ОСТАННЬОЇ СЕСІЇ
Днів з минулої сесії: ___ Днів вживання: ___
Речовини та кількість: _______________________________
Зміна: □ Більше □ Менше □ Так само □ Тверезість
Контекст: [де, з ким, емоційний стан]Приклад:
«TLFB: 7 днів з минулої сесії. Вживав 4 дні (пн, ср, пт, сб). Алкоголь — 6-8 доз за епізод. Субота: 12+ доз після конфлікту з партнером. Зниження з 7/7 на минулій сесії. Перші тверезі дні за 3 місяці.»
Стадії змін: документувати і відповідати
| Стадія | Що говорить/робить клієнт | Інтервенція |
|---|---|---|
| Передспоглядання | «У мене немає проблеми» / мінімізує | Психоосвіта, не тиск |
| Споглядання | «Мабуть, я п’ю забагато, але…» | Мотиваційне інтерв’ю, терези рішення |
| Підготовка | «Готовий знизити, потрібен план» | Конкретне планування, підготовка навичок |
| Дія | Активно знижує або утримується | Профілактика рецидиву, навички подолання |
| Підтримання | Стійкі зміни > 6 міс. | Робота з довгостроковими тригерами |
У нотатці — стадія і обґрунтування:
«Стадія: споглядання. Визнає зниження працездатності (“керівник зробив зауваження”), але пов’язує зі стресом, не з алкоголем. Амбівалентність: назвав 3 плюси вживання і 2 мінуси. Використав двостороннє відображення і техніку терезів рішення.»
Потяг і тригери
ПОТЯГ
Пікова інтенсивність за тиждень: ___/10 Коли: _________________
Виявлені тригери: ________________________________________
Як справлявся: ___________________________________________
Ефективність (0-10): ___Приклад:
«Потяг: пік 8/10 у четвер ввечері після розмови з керівником. Тригер: сором / відчуття некомпетентності. Використав серфінг потягу — описав як ‘хвиля, яка пройшла за 20 хвилин’. Не вживав. Перший раз застосував навичку проактивно.»
Зрив: лапс і рецидив
Лапс — одиничний епізод вживання. Рецидив — повернення до попередньої моделі. Різниця важлива для клінічних рішень.
ЛАПС / РЕЦИДИВ (якщо є)
Тип: □ Лапс (одиничний) □ Рецидив (повернення до моделі)
Речовина: ___________ Кількість: ___________ Дата: ___________
Тригери: ___________________________________________________
Реакція клієнта: □ Повернувся до плану □ Деморалізований □ Амбівалентний
Поточна стадія після зриву: ________________________________
Безпека: □ Ризик передозування оцінено □ Толерантність знижена
Перегляд плану: ____________________________________________Приклад:
«Лапс: субота — 4 пива на день народження друга, 21 день тверезості. Тригер: соціальний тиск, не підготував стратегію відмови. Клієнт написав сам у понеділок (“не криза, просто хочу розібратися”). Зрив переосмислений як інформація, не невдача. Оновили план профілактики: 2 скрипти для відмови від алкоголю на заходах. Стадія: залишається в дії. Ризик передозування: толерантність, вірогідно, знизилась за 21 день — обговорили ризик великих доз. Моніторинг.»
Документація безпеки
Синдром відміни
ОЦІНКА СИНДРОМУ ВІДМІНИ
Алкоголь/бензодіазепіни: □ Ні □ Так
Фізичні симптоми: □ Немає □ Тремор □ Пітливість □ Нудота
□ Тривога □ Історія судом
Медичне направлення: □ Не потрібне □ Так: [деталі]Відміна алкоголю та бензодіазепінів може призвести до судом і смерті. Документуйте явно на кожній сесії при важкому вживанні.
Ризик передозування
РИЗИК ПЕРЕДОЗУВАННЯ
Підвищені фактори ризику:
□ Зниження/відновлення толерантності після тверезого періоду
□ Полісубстантне вживання
□ Вживання після виходу зі стаціонару
Налоксон: □ Обговорено □ Доступний у клієнта □ Ще не обговореноСуїцидальний ризик
СУЇЦИДАЛЬНІ ДУМКИ
СД: □ Немає □ Пасивні: _______ □ Активні: _______
Захисні фактори: ________________________________________
План безпеки: □ Діє □ Оновлено □ Не потрібенШаблон нотатки при роботі із залежностями
ДАТА: ____________ СЕСІЯ №: ___ ТРИВАЛІСТЬ: _____ хв
ВЖИВАННЯ З ОСТАННЬОЇ СЕСІЇ
Днів з сесії / днів вживання: ___ / ___
Речовини та кількість: ___________________________________
Зміна: □ Більше □ Менше □ Так само □ Тверезість
Ключовий контекст: _______________________________________
СТАДІЯ ЗМІН
□ Передспоглядання □ Споглядання □ Підготовка □ Дія □ Підтримання
Обґрунтування (що клієнт сказав/зробив): ___________________
ПОТЯГ / ТРИГЕРИ
Пік: ___/10 Тригер: _____________ Впорався: □ Так □ Ні
ЛАПС / РЕЦИДИВ
□ Немає □ Лапс: ________ □ Рецидив: _________
Безпека оцінена: □ Так
ІНТЕРВЕНЦІЯ
Підхід: □ МІ □ КПТ-залежності □ Проф. рецидиву □ Зниження шкоди
Конкретна техніка: ________________________________________
Обґрунтування (чому на цій стадії): _______________________
Реакція клієнта: __________________________________________
ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ВПЛИВ
Робота: ______ Стосунки: ______ Здоров'я: ______ Правове: ______
КОМОРБІДНІ РОЗЛАДИ (якщо є)
Настрій: ______ Тривога: ______ Травма: ______
МАТ (якщо застосовно)
Препарат: ____________ Дотримання: □ Так □ Ні
Координація з лікарем: _____________________________________
БЕЗПЕКА
Синдром відміни: □ Немає □ Є: _________________________
Ризик передозування: □ Стандартний □ Підвищений: __________
СД: □ Немає □ Є: _________ План безпеки: □ Діє
ПЛАН
Фокус наступної сесії: ______________________________________
Між сесіями: ________________________________________________Приклад заповненої нотатки
Клієнт: 34 роки, чоловік, розлад вживання алкоголю (помірний, МКХ-11), супутній тривожний розлад. 6 сесій. Звернувся добровільно після попередження на роботі.
Вживання (7 днів): 4 дні з 7 — пн, ср, пт, сб. Зниження з 7/7 на минулій сесії. 4-6 доз у будні, 12+ у суботу після конфлікту з партнером. Перші тверезі дні за ~3 місяці.
Стадія змін: дія — перехід з споглядання. «Я не пив у неділю і понеділок. Було важко, але я хотів перевірити». Активно використовував контакт підтримки (брат) у понеділок ввечері.
Потяг: пік 8/10 у суботу ввечері. Тригер: конфлікт з партнером + один вдома. Керування потягом: зателефонував брату — допомогло короткостроково, але все одно випив пізніше. Серфінг потягу не застосував — «у момент забув». Відпрацювали серфінг потягу на сесії. Картка-нагадування.
Інтервенція: МІ + профілактика рецидиву. Підтвердили 3 тверезі дні — значна зміна. Розібрали суботній епізод: когнітивна реструктуризація («вона думає, я егоїст → я егоїст → навіщо старатись»). Оновили план профілактики: 2 стратегії виходу з напруженої ситуації вдома без алкоголю.
Безпека: Синдром відміни — не оцінюємо як медичну загрозу при поточній моделі (4-6 доз/день, не цілодобово). Переоцінка при спробі повного утримання. СД: немає. Тверезі дні цього тижня — покращення настрою, не погіршення.
МАТ: обговорили налтрексон — зацікавлений. Направлення до сімейного лікаря підготовлено.
План: продовжити профілактику рецидиву. Практика серфінгу потягу до наступної сесії в некризовий момент. Клієнт веде нотатки про тригери в телефоні.
Коморбідні розлади при залежностях
При одночасній наявності залежності і іншого розладу:
- Документуйте, що первинне (або якщо вони взаємопосилюють одне одного) — це впливає на послідовність лікування
- Опишіть взаємодію: тривога часто передує вживанню («п’є, щоб заспокоїтись»), депресія часто слідує за ним
- Відстежуйте обидва в динаміці — бали депресії поряд з днями вживання дають повнішу картину
«PHQ-9: 12 (помірна). Депресивні симптоми виражені в понеділок і вівторок після вживання у вихідні. Тверезі дні — депресія за самозвітом 3-4/10. Гіпотеза: утримання може знизити депресивну симптоматику без окремого лікування — моніторинг 4 тижні.»
У TheraMemory розділ «Важлива інформація» в картці клієнта зручно використовувати для зберігання профілю залежності: речовина, поточний план профілактики рецидиву, стадія змін на останній сесії. Хронологія дозволяє відстежити динаміку тверезих днів за весь період роботи.
Читайте також
- Робота з горем: нотатки психолога
- ДПТ-нотатки: тренінг навичок і ланцюговий аналіз
- Документація ПТСР після сесії: шаблон і приклади
- Схема-терапія: як документувати режими та схеми клієнта
- Як організувати нотатки психолога без виснаження
Спробуйте TheraMemory безкоштовно — 14 днів
Динаміка тверезих днів, стадія змін і тригери в хронології сесій. Профіль клієнта — видно перед кожною зустріччю.
Почати безкоштовно