Перша сесія закладає все, що слідує далі. План лікування, який не простежується до конкретних знахідок інтейку, важко обґрунтувати перед страховою, важко відстежувати прогрес за ним, і часто це шаблонний текст, а не реальний випадок клієнта. Робота зі зв’язування інтейку і плану відбувається в перші 1-2 сесії і окупається на всьому протязі лікування.

Коротко: на інтейку фіксуйте запит, історію, психічний статус і ризик. Перекладайте знахідки інтейку в SMART-цілі (конкретна, вимірювальна, досяжна, релевантна, обмежена в часі) — кожна ціль простежується до конкретної знахідки інтейку. Визначте завдання та інтервенції для кожної цілі. Переглядайте кожні 90 днів або при значущій клінічній зміні.

Інтейк: що фіксувати

Ретельний інтейк не зобов’язаний бути вичерпним за одну сесію — багато практик розтягують його на 1-2 зустрічі — але потрібно покрити конкретні області, перш ніж можна відповідально писати план лікування.

ШАБЛОН ІНТЕЙКУ

ЗАПИТ
У словах клієнта: _______________________________________
Початок: ________  Тривалість: ________  Тяжкість (0-10): ___
Тригери / провокуючі події: ________________________________
Минулі епізоди: __________________________________________

ІСТОРІЯ
Психіатрична історія (лікування, госпіталізації, діагнози):
Медична історія (значущі стани, препарати):
Вживання речовин: _________________________________________
Сімейна історія психічних розладів: ________________________
Травматична історія: ______________________________________

СОЦІАЛЬНА / РОЗВИВАЛЬНА ІСТОРІЯ
Стосунки / система підтримки: _____________________________
Робота / навчання: ________________________________________
Житлова ситуація: _________________________________________

ПСИХІЧНИЙ СТАТУС
Зовнішній вигляд: ______  Афект: ______  Мовлення: ______
Мислення: ______  Когніції: ______  Критика: ______

ОЦІНКА РИЗИКУ
Суїцидальні думки: □ Немає  □ Пасивні  □ Активні
Самоушкодження: □ Немає  □ Є: _____________________________
Небезпека для інших: □ Немає  □ Є: ________________________
Захисні фактори: ___________________________________________

СИЛЬНІ СТОРОНИ
[Наявні навички подолання, підтримка, мотивація]

ДІАГНОСТИЧНЕ ВРАЖЕННЯ
[Діагноз, диференційний діагноз, ступінь тяжкості]

Від інтейку до плану лікування: крок перекладу

Тут найчастіше ламаються плани лікування. Психолог ретельно проводить інтейк, потім пише загальний план, який міг би підійти майже будь-якому клієнту з тим самим діагнозом. Рішення — прямий крок перекладу.

Крок 1: визначити проблеми (не лише діагноз)

Витягніть конкретні, функціональні, спостережувані проблеми з інтейку — не сам діагноз.

Діагноз (інтейк)Проблема (план лікування)
Панічний розладПанічні атаки 3 рази на тиждень, заважають добиратися на роботу
Депресивний епізодНе може підтримувати базовий догляд за собою 4+ днів на тиждень
ГТРХвилювання заважає сну — в середньому 4,5 години за ніч
ПТСРУникнення водіння після ДТП 6 місяців тому — повністю залежить від інших у транспорті

Крок 2: написати SMART-цілі

Кожна проблема стає ціллю за фреймворком SMART.

ШАБЛОН SMART-ЦІЛІ

Проблема: ___________________________________________
Ціль: ________________________________________________
  Конкретна: що саме зміниться
  Вимірювальна: число, частота або шкала
  Досяжна: реалістична з урахуванням поточного функціонування
  Релевантна: пов'язана із заявленими пріоритетами клієнта
  Обмежена в часі: цільова дата / кількість сесій

Слабка ціль: «Клієнт покращить управління тривогою.»

SMART-ціль: «Клієнт знизить частоту панічних атак з 3 разів на тиждень до 0-1 разу за 8 тижнів, вимірюється за щоденником самоспостереження.»

Крок 3: визначити завдання та інтервенції

Завдання — конкретні кроки до цілі. Інтервенції — що ви зробите клінічно.

Завдання 1: клієнт визначить фізіологічні симптоми паніки і
відрізнить їх від медичної загрози (до сесії 3).
Інтервенція: психоосвіта про фізіологію паніки;
інтероцептивна експозиція в сесії.

Завдання 2: клієнт самостійно застосує хоча б одну техніку
управління тривогою під час панічного епізоду (до сесії 5).
Інтервенція: КПТ — когнітивна реструктуризація, дихальні
техніки, практика в сесії.

Повний шаблон від інтейку до плану

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Діагноз: ___________________  Дата: ___________

ПРОБЛЕМА 1: _______________________________________
(З інтейку: _______________________________________)

ЦІЛЬ: ______________________________________________
Цільова дата: ___________  Метод вимірювання: ___________

Завдання 1.1: _____________  Інтервенція: _____________
Завдання 1.2: _____________  Інтервенція: _____________

ПРОБЛЕМА 2: _______________________________________
ЦІЛЬ: ______________________________________________
Завдання 2.1: _____________  Інтервенція: _____________

ГРАФІК ПЕРЕГЛЯДУ: кожні 90 днів, або раніше якщо:
[криза, ціль досягнута, немає прогресу після розумної спроби]

УЧАСТЬ КЛІЄНТА: план обговорено і узгоджено з клієнтом:
□ Так  Заявлені пріоритети клієнта: ________________________

Заповнений приклад

Клієнт: 27 років, чоловік, панічні атаки і уникнення роботи. Інтейк проведено за 2 сесії.

Резюме інтейку

Запит: «У мене постійно панічні атаки на роботі, не можу зосередитися, боюся, що мене звільнять.» Початок 4 місяці тому, після аварійної ситуації на трасі (ледь не потрапив у ДТП). Тяжкість 7/10. Тригери: закриті простори, водіння, відкриті наради, де важко непомітно вийти.

Історія: Раніше не лікувався у психіатра. Медичних станів немає. Речовин не вживає. Сімейна історія: у матері «проблеми з тривогою», не лікувалася. Попередньої травми до аварійної ситуації не повідомляє.

Психічний статус: Охайний, афект тривожний, конгруентний. Мовлення нормального темпу. Мислення лінійне, порушень немає. Хороша критика (усвідомлює зв’язок з аварійною ситуацією).

Ризик: СД немає, самоушкодження немає, небезпеки для інших немає.

Діагноз: Панічний розлад (F41.0), виключити ПТСР (потрібна подальша оцінка — поодинокий епізод, без уникнення стимулів, пов’язаних з аварією, окрім тривоги про водіння).

План лікування

ПРОБЛЕМА 1: Панічні атаки 4-5 разів на тиждень на роботі, зокрема на відкритих нарадах, заважають повноцінній участі в роботі. (З інтейку: запит, початок після аварійної ситуації.)

ЦІЛЬ: Знизити частоту панічних атак з 4-5 разів на тиждень до ≤1 разу за 10 тижнів, вимірюється щоденним щоденником самозвіту.

  • Завдання 1.1: клієнт визначить і назве фізіологічні симптоми паніки без катастрофічної інтерпретації (до сесії 4). Інтервенція: психоосвіта про фізіологію паніки; інтероцептивна експозиція (кружіння, затримка дихання) в сесії.
  • Завдання 1.2: клієнт самостійно застосує діафрагмальне дихання на початку панічних симптомів (до сесії 6). Інтервенція: навчання техніці дихання КПТ, практика в сесії, щоденник домашньої практики.

ПРОБЛЕМА 2: Уникнення водіння після аварійної ситуації — повністю покладається на партнера в транспорті, включно з дорогою на роботу. (З інтейку: виявлення тригера.)

ЦІЛЬ: Клієнт самостійно їздитиме на роботу 3 рази на тиждень за 12 тижнів, вимірюється самозвітом.

  • Завдання 2.1: клієнт побудує градуйовану ієрархію експозиції водінню (до сесії 5). Інтервенція: побудова ієрархії експозиції, рейтинги SUDS.
  • Завдання 2.2: клієнт завершить перший крок ієрархії (коротка поїздка із супроводжуючим) до сесії 7. Інтервенція: градуйована експозиція, планування практики в реальному житті.

ГРАФІК ПЕРЕГЛЯДУ: 90 днів (сесія 12), або раніше якщо частота панічних атак не знижується після 6 сесій інтервенції.

УЧАСТЬ КЛІЄНТА: план переглянуто з клієнтом — узгоджені цілі відображають його заявлений пріоритет («повернутися до нормального життя на роботі і знову їздити самому»).

Типові помилки

План лікування відірваний від інтейку: Якщо ви не можете вказати на конкретну знахідку інтейку за кожною ціллю, ціль, ймовірно, взята з шаблону, а не з реального випадку клієнта.

Цілі без методу вимірювання: «Покращити настрій» не можна відстежити. «Зниження балу PHQ-9 з 18 до ≤10» можна.

Діагноз замість цілі: «Вирішити депресивний розлад» — це не ціль лікування, а діагноз. Цілі — функціональні зміни, які вказують на вирішення розладу.

Немає дати перегляду: План без вбудованої точки перегляду зазвичай ніколи не переглядається — а застарілі плани лікування — одна з найчастіших знахідок при аудиті документації.

У TheraMemory дані інтейку зберігаються в розділі «Важлива інформація» в картці клієнта — видні перед кожною сесією, цілі плану лікування залишаються пов’язаними з тим, що реально було зафіксовано на інтейку. Хронологія сесій дозволяє відстежувати прогрес за цілями на всьому протязі роботи.

Читайте також

Спробуйте TheraMemory безкоштовно — 14 днів

Дані інтейку і цілі плану лікування зберігаються в картці клієнта — видні перед кожною сесією. Відстежуйте прогрес за цілями без перечитування старих нотаток.

Почати безкоштовно